亮点
- PREVENT试验表明，对于非血流限制性易损斑块，预防性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）显著减少了主要不良心脏事件的发生率，相较于仅使用最佳药物治疗（OMT）。
- 先进的血管内成像技术（IVUS、OCT、NIRS）已达到诊断成熟度，能够精确识别高风险斑块特征，如薄纤维帽和大脂质核心。
- 尽管在复合终点方面有临床益处，但硬死亡数据的显著减少不足以及当前试验的开放标签性质引发了关于该干预措施是否应成为“默认”治疗的持续争论。
- 在OMT下，残余心血管风险仍然很高，但降脂和抗炎药物的迅速发展使得机械稳定化的增量价值成为一个不断变化的目标。
背景
几十年来，冠状动脉疾病（CAD）的管理被分为治疗血流动力学显著的血流限制性狭窄和用药物管理非阻塞性动脉粥样硬化。然而，病理学和临床证据表明，大多数急性心肌梗死（AMI）发生在事件前未引起明显管腔狭窄的斑块。这些所谓的“易损斑块”——以薄纤维帽、大坏死核心和高炎症活性为特征——代表了一个‘隐形’威胁，目前基于生理学的策略（如FFR引导的PCI）往往忽视了这一点。
尽管包括高强度他汀类药物、PCSK9抑制剂和抗血小板药物在内的最佳药物治疗（OMT）大幅改善了预后，但仍存在相当大的‘残余风险’。这导致了一个挑衅性的假设：我们能否通过支架或支架封堵这些易损斑块来预防未来的破裂，从而改变疾病的自然史？随着PREVENT试验和PROSPECT-ABSORB等早期研究的发表，这一争论达到了高潮。
关键内容
易损斑块的识别：成像技术的发展
从‘易损斑块’作为尸检病理概念转变为临床目标，得益于血管内成像技术的进步。当前主要有三种成像模式：
- 血管内超声（IVUS）：提供深度穿透能力，评估斑块负担和重塑。大斑块负担（>70%）和小管腔面积是未来事件的已知预测因子。
- 光学相干断层扫描（OCT）：提供近似组织学分辨率（10–20 μm），可测量纤维帽厚度。厚度<65 μm是薄纤维帽粥样硬化（TCFA）的标志。
- 近红外光谱（NIRS）：专门识别脂质含量，提供脂质核心负荷指数（LCBI）。4mm段内的高maxLCBI是围手术期和自发性MI的有力预测因子。
关键临床试验及其干预证据
预防性PCI的证据通过几项里程碑研究逐步发展：
1. PROSPECT研究（2011年）：这项自然史研究表明，非阻塞性病变具有大斑块负担、小管腔面积或TCFA形态，负责未来MACE的显著比例，几乎等于基线时治疗的‘罪犯’病变的风险。
2. PROSPECT-ABSORB（2020年）：这是首次尝试治疗这些病变的随机试验。使用生物可吸收血管支架（BVS），试验显示‘封堵’易损斑块是安全的，并且在随访时最小管腔面积显著增加，尽管样本量不足以评估硬临床终点。
3. PREVENT试验（2024/2026年）：迄今为止最确凿的证据。这项大规模随机试验比较了预防性PCI加OMT与单独OMT在非血流限制性易损斑块患者（通过IVUS/NIRS/OCT识别）中的效果。主要复合终点（心脏死亡、MI、缺血驱动的再血管化或不稳定型心绞痛）在PCI组显著降低。这项试验挑战了长期以来认为非缺血性病变应被留置的观点。
斑块稳定化的机制见解
预防性PCI的生物学依据在于‘机械钝化’。通过在TCFA上部署药物洗脱支架（DES），该程序提供了一个合成的‘帽’，防止血栓形成的核心在自然帽破裂时接触血液。此外，支架释放的药物可能局部抑制斑块的炎症环境。这种双重机械-生物稳定化旨在将高风险病变转化为稳定的纤维化病变。
反对意见：为什么OMT应保持标准治疗
对‘默认PCI’策略的批评者提出了几个有效的关切：
- OMT的‘移动靶标’：现代OMT比早期斑块研究中使用的方案强大得多。随着inclisiran、GLP-1受体激动剂和秋水仙碱的出现，斑块破裂的基本风险正在下降，这可能会缩小PCI的绝对获益。
- 手术风险：PCI并非无害。医源性风险如支架血栓形成、侧支闭塞以及终生需要双联抗血小板治疗（DAPT）必须与未来可能发生但不一定发生的事件进行权衡。
- 软终点：在PREVENT试验中，获益主要是由减少再血管化和不稳定型心绞痛驱动的。批评者认为，在开放标签试验中，知道存在支架可能会使医生和患者偏向于避免进一步的干预，而‘未治疗’的患者如果出现胸痛则更可能被送往再血管化。
专家评论
围绕Park等人在《欧洲心脏杂志》上的发现的争论反映了介入心脏病学的根本转变。历史上，我们一直是‘被动的’——等待压力测试或FFR导丝上出现缺血。PREVENT数据表明，我们应该在高风险表型中‘主动’行动。
然而，将其应用于每一种非血流限制性斑块的‘默认’治疗还为时过早。临床适用性可能应限于‘高风险患者中的高风险斑块’。例如，糖尿病患者有多支血管病变和左前降支（LAD）近端的大脂质丰富斑块，其风险特征与老年患者在远端血管中的稳定钙化病变截然不同。
此外，我们必须考虑成本效益。常规使用三模态成像和非阻塞性疾病的支架植入将给医疗系统带来巨大负担。重点应转向识别‘易损患者’——或许可以使用多基因风险评分或炎症生物标志物（如hsCRP）——来选择谁最受益于侵入性成像和随后的预防性PCI。
结论
将预防性PCI纳入非血流限制性易损斑块的治疗武器库，是过去十年CAD管理中最显著的转变之一。PREVENT试验的证据提供了强有力的获益信号，特别是在减少复合缺血事件方面。然而，在其成为‘默认’治疗之前，心脏病学界需要长期数据来评估支架相关并发症以及针对心血管死亡等硬终点的大规模试验。
在此期间，个性化方法——利用血管内成像在已经接受冠状动脉造影的患者中表征斑块形态——提供了一个中间地带。CAD管理的未来在于强化全身药物治疗和针对冠状动脉树内‘定时炸弹’的定向机械稳定化的协同作用。
参考文献
- Park DW, et al. 大辩论：预防性经皮冠状动脉介入治疗加上最佳药物治疗应成为非血流限制性易损斑块的默认治疗。European Heart Journal. 2026. PMID: 41790132。
- Stone GW, et al. 冠状动脉粥样硬化的前瞻性自然史研究。N Engl J Med. 2011;364:226-235. PMID: 21247313。
- Stone GW, et al. 高风险非血流限制性病变的最新经皮冠状动脉介入治疗的临床结局：PROSPECT-ABSORB随机试验。JACC. 2020. PMID: 32981610。
- Park DW, et al. 预防性PCI或单独药物治疗用于易损动脉粥样硬化斑块（PREVENT）：一项多中心、开放标签、随机对照试验。The Lancet (在ACC 2024年呈报)。
- Kedhi E, et al. 薄纤维帽粥样硬化和FFR指导策略的结局：COMBINE (OCT-FFR) 研究。Eur Heart J. 2021. PMID: 33275739。
