引言与背景
多发性肌痛风湿病（polymyalgia rheumatica，PMR）是一种老年人常见的炎性疾病，典型表现为双侧疼痛和僵硬，通常累及肩带和骨盆带，并常伴急性期反应指标升高。数十年来，临床医生主要依据临床表现诊断和治疗 PMR。然而，肌骨超声（musculoskeletal ultrasound，US）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以及 18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/计算机断层成像（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，FDG-PET/CT）的进展，为观察可支持或否定诊断的炎性特征提供了工具，有时还能揭示症状的其他原因。 2026 年 10 月 27 日，一个国际多学科工作组发表了关于影像学在 PMR 诊断与评估中应用的循证建议（Bond 等，Ann Rheum Dis. 2026）。该指南依据欧洲风湿病学联盟（European Alliance of Associations for Rheumatology，EULAR）标准操作程序制定，明确了影像学何时具有附加价值、何时没有价值。这是首个专门聚焦 PMR 影像学应用的国际共识性建议，旨在供风湿科医生、放射科医生、全科/基层医生以及其他照护新发近端肢体疼痛和僵硬老年患者的人员参考。 为什么现在提出这些建议 – 各中心和各专科对影像学的使用差异较大，导致诊断路径不一致、资源使用不均衡。 – US、MRI 和 PET 技术及可及性的快速发展，促使需要对其作用进行更新的循证综合。 – 对常见临床情境的指导存在缺口：如非典型表现、疑似与大血管炎（巨细胞动脉炎［giant cell arteritis，GCA］）重叠，以及是否应以连续影像学检查指导治疗。新指南要点
工作组建议的主要主题如下： – PMR 仍主要是临床诊断——影像学是辅助工具，而非替代品。 – 当临床前测概率明确较高或明确较低时，无需影像学检查。 – 当临床前测概率处于中间水平时，影像学最有帮助（如存在非典型特征、怀疑其他疾病或重叠疾病时）。 – 未推荐任何单一影像学方式作为普遍首选；应根据临床表现、鉴别诊断、可及性和当地经验个体化选择。 – 如怀疑合并 GCA 或与 GCA 重叠，推荐进行血管影像学检查（超声、PET 或横断面血管造影/影像学）；不支持常规筛查亚临床血管炎。 – 基于现有证据，不推荐常规使用影像学进行疾病监测或结局预测。 对临床医生的核心提示 – 以临床判断作为主要诊断工具；仅在有针对性的问题时使用影像学（如确认不确定诊断、排除模拟疾病、评估疑似大血管受累）。 – 如需检查，应根据临床问题选择相应影像方式（见下文按主题建议）。 – 不要对所有 PMR 患者常规安排血管影像学以寻找亚临床 GCA。 – 避免为监测疗效或预测复发而常规重复影像检查——治疗决策应依据临床评估和实验室指标。更新的建议与关键变化
与既往实践和指导相比，有哪些新内容？ – 正式明确：仅在中间水平的临床前测概率时使用影像学。既往实践差异较大，有些临床医生常规检查，有些则很少检查。 – 明确指出：不存在一种影像学方式在所有情况下都普遍优于并作为首选。既往文献常偏向于在肩/髋评估中使用超声；本专家组强调应依据当地经验和可及性，而非统一层级。 – 对血管影像学给出明确指导：仅在有 GCA 临床怀疑时进行定向血管影像学检查（例如新发头痛、下颌跛行、视力症状、全身症状、炎症指标明显不对称，或提示大血管受累的影像/临床特征）。 – 对用于监测和结局预测的影像学采取保守立场——工作组认为目前数据不足以支持将其常规用于这些目的。 推动更新的证据 – 支撑这些建议的系统文献综述发现：不同影像方式及不同解剖靶点的敏感度和特异度存在差异，且研究设计和研究人群异质性较大。 – 没有任何一种影像学方式在所有场景中都能稳定达到足够高的诊断准确性，以取代临床判断。 – 当临床图景不清楚（中间概率）或积极怀疑其他诊断（如感染性滑囊炎、晶体性关节病、肩袖撕裂或恶性肿瘤）时，影像学的附加价值最大。按主题的建议
以下为工作组的主要建议，概括供临床使用。这些建议反映了文献综述和反复专家讨论形成的共识。 总体原则（摘要） – PMR 主要是临床诊断；影像学应视为辅助。 – 是否进行影像学检查，应由临床前测概率及其对治疗管理的预期影响决定。 – 影像学决策必须考虑当地可及性、专业经验、费用和患者偏好。 具体建议（7 项要点） 1）当临床概率较高时，不需要影像学来确诊 PMR。若病史、双侧肩带和骨盆带症状、晨僵以及急性期指标升高高度提示 PMR，可开始治疗并依据临床随访管理，无需强制影像学检查。 2）当临床概率较低时，无需通过影像学来排除 PMR。若表现和实验室检查并不支持 PMR，则不建议常规进行“寻找 PMR”的影像学检查。 3）当临床前测概率处于中间水平时，影像学最有帮助。若临床特征非典型（如起病年龄 <50 岁、明显周围滑膜炎、症状不对称），或怀疑其他疾病或重叠疾病，应进行针对性影像学检查以进一步明确诊断。 4）没有任何一种影像学方式在所有情况下都普遍作为首选。应根据临床问题选择方式： – 肌骨超声（US）：当问题是是否存在典型关节周围炎性病变时作为首选（如双侧肩峰下/三角肌下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎、肩关节滑膜炎、髋关节滑膜炎或转子滑囊炎）。优点：床旁可用、费用较低、无辐射、可动态评估。局限：依赖操作者，对深部骨盆或轴性病变的评估能力有限。 – 磁共振成像（MRI）：当需观察深部结构、非典型轴性症状，或 US 结果不明确且需要软组织细节时可考虑。MRI 对滑囊炎和关节滑膜炎较敏感，但可及性较差、费用较高。 – 18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/计算机断层成像（FDG-PET/CT）：当担心隐匿性大血管炎、系统性血管炎，或需排查恶性肿瘤等其他诊断时有用；可帮助发现血管或隐匿肿瘤中的代谢性炎症。局限：有辐射、费用高、可及性较差，且对较小解剖靶点的敏感性不稳定。 5）当怀疑与巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）重叠时，应进行血管影像学检查。若患者存在提示颅内或大血管 GCA 的症状/体征（如新发头痛、视力症状、下颌跛行、肢体跛行、炎症指标明显不对称，或临床怀疑大血管炎［large-vessel vasculitis，LVV］），建议进行定向血管影像学检查（颞动脉超声、PET/CT、CT 血管造影或 MR 血管造影）。 6）不支持对所有 PMR 患者进行亚临床血管炎的系统筛查。对于无症状 PMR 患者，常规进行血管影像学检查以发现隐匿性大血管炎并不推荐，因为证据未显示其对患者结局有明确益处，且可能导致过度诊断和不必要的干预。 7）目前不推荐将影像学用于常规疾病监测或结局预测。现有数据不支持通过连续影像指导减量，或预测复发；影像学所见也未能稳定地与临床过程或长期结局相关联。 技术与操作层面的考虑 – 使用超声时，标准化扫查流程和受过训练的操作者可提高诊断收益。若症状提示骨盆带受累，应评估双侧肩部（肩峰下滑囊、肩袖间隙、肱二头肌腱鞘）及髋部。 – 在使用 PET/CT 评估大血管炎或其他诊断时，应结合临床背景解释结果，因为 FDG 摄取也可见于感染、动脉粥样硬化和恶性肿瘤。 – MRI 方案应包括针对肩部和髋部软组织对比优化的序列（如液体敏感序列）；如怀疑血管炎，还应加入专门的血管序列。 实用算法 – 临床概率高：治疗并进行临床随访；仅在治疗反应非典型时考虑影像学。 – 临床概率低：在不进行常规 PMR 导向影像学检查的情况下，寻找其他诊断。 – 临床概率中间/存在非典型特征：进行针对性的肌骨 US（如可获得）；若诊断不确定仍持续，或需排除模拟疾病，可升级至 MRI 或 PET/CT。若存在或怀疑大血管症状，则应进行血管影像学检查。专家评论与见解
工作组强调的重点 – “影像学应服务于一个问题”是反复强调的主题：只有当检查结果会改变管理时，才应开单。 – 培训和标准化至关重要，尤其对于超声，可减少操作者间差异并提高诊断性能。 – 资源节约很重要——对明确病例常规影像学检查会带来不必要的费用，并可能产生混杂性发现。 争议与讨论焦点 – 一些专家主张更广泛使用超声，因其床旁便利且证据基础不断扩大；另一些专家则强调其对操作者的依赖性和可及性差异。 – PET/CT 的作用仍存在争议：虽然其在发现血管炎症和隐匿恶性肿瘤方面能力较强，但成本高、可及性有限，限制了常规使用。 – 如何在日常实践中最好地定义“中间临床前测概率”仍取决于临床判断；工作组未规定固定评分系统。 工作组提出的研究优先方向 – 前瞻性研究比较影像引导的诊断算法与仅临床评估策略，并纳入卫生经济学分析。 – 影像学定义和评分系统的标准化，尤其是 PMR 的超声标准。 – 研究影像引导管理（如利用 PET 检测 LVV）是否能改善长期结局。 – 验证影像学所见作为复发、激素依赖或并发症预测指标的价值。实践意义
对临床医生 – 继续强化临床评估作为首要手段；选择性使用影像学来回答会影响治疗的具体诊断问题。 – 如本地缺乏超声或 PET 解释经验，应以临床判断为主，并在疑难病例中考虑转诊至专业中心。 – 一旦怀疑血管受累，应尽快安排适当的血管影像学检查，因为早期诊断 GCA 可预防视力丧失等严重并发症。 对医疗系统和放射科部门 – 若本地存在 PMR 影像学需求，应投资于肌骨超声培训和标准化。 – 为疑似 GCA 患者优先保障快速获取血管影像学检查的通道。 – 避免要求所有疑似 PMR 患者都接受影像学检查的“一刀切”政策；应建立强调临床分诊和定向影像学的路径。 患者视角 – 患者应理解，并非总是需要影像学检查；是否检查取决于 PMR 的可能性，以及影像结果是否会改变治疗。 – 当实施影像学检查时，临床医生应解释所选方式、其获益、局限性以及可能出现的偶然发现。应用：两个简短临床案例
病例 1——Mary，72 岁 Mary 近 3 周出现突发双侧肩带和髋带僵硬，晨间更重，CRP 显著升高，且在低剂量泼尼松试验后迅速改善。临床上 PMR 概率很高。建议：无需常规影像学检查；按临床治疗和随访。 病例 2——John，65 岁 John 表现为单侧肩痛、全身性体重下降，且炎症指标仅轻度升高。查体提示可能为肩袖疾病，同时由于全身症状，需警惕隐匿性恶性肿瘤。建议：对肩部进行针对性超声检查（评估滑囊炎、积液、肩袖撕裂），并在临床和实验室特征提示系统性疾病或大血管炎症时考虑 PET/CT。参考文献
– Bond M, Hysa E, Konzett V, et al. International recommendations for the use of imaging in the diagnosis and assessment of polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases. 2026 Oct 27. PMID: 42946585. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42946585/ （读者应查阅该工作组发表的全文，以获取总体原则、7 项建议以及支持性证据表和投票结果的详细表述。）结语摘要
这些国际建议代表了对 PMR 影像学实践的一次务实、循证的重新校准。它们重申临床评估仍是诊断基石，认可影像学可作为在诊断不确定或怀疑与 GCA 重叠时选择性应用的辅助工具，并警示不要将影像学常规用于监测或亚临床血管炎筛查。其实施将取决于临床医生判断、当地资源和影像学专业能力——但总体信息明确：影像学应当用于回答一个对治疗管理真正重要的问题，而不是作为一种机械性的诊断仪式。相关科室计算器
供临床参考，请结合专业判断使用。
