引言与背景
原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎（PBC-AIH）是自身免疫性肝病中最受争议的实体之一。在实践中，患者可能同时表现出原发性胆汁性胆管炎（PBC）典型的胆汁淤积特征和提示自身免疫性肝炎（AIH）的炎症特征。然而，术语、诊断阈值和治疗路径在指南和专科中心之间存在显著差异。
这种差异很重要。一些患者的治疗过于保守，导致炎症性肝炎未能充分抑制；另一些患者则在没有足够证据支持的情况下接受长期免疫抑制治疗。为了解决这一差距，由ERN RARE-LIVER、全球PBC研究组、国际自身免疫性肝炎组（IAIHG）和欧洲病理学会认可的国际专家Delphi过程旨在建立实用共识。
该共识的重要性在于，它不仅细化了定义——还标准化了临床医生应该如何思考这一实体、何时需要活检、多久应重新评估诊断以及何时应在标准PBC治疗中添加免疫抑制剂。
发布此共识的原因
专家小组确定了当前护理中的几个主要问题：
- 术语不一致：一些临床医生使用“重叠综合征”，而另一些则使用“变体”或“具有AIH特征的PBC”。
- 诊断模糊：仅靠血液检查和非侵入性发现往往无法可靠地区分PBC、AIH和混合表型。
- 活检使用的差异：在某些情况下，活检被认为是可选的；而在其他情况下，则被视为必需。
- 治疗阈值不明确：对于何时开始与熊去氧胆酸（UDCA）联合使用皮质类固醇或其他免疫抑制剂，尚未达成统一标准。
- 预后不确定性：临床医生在PBC-AIH的表现更像PBC、AIH还是具有独特风险的独立疾病方面意见不一。
Delphi过程旨在填补随机试验证据不足的空白。这是专家共识在缺乏硬证据但每天仍需做出临床决策时介入的一个关键例子。
新指南要点
小组在几个实践变革点上达成了共识：
| 主题 | 共识声明 |
|---|---|
| 术语 | PBC-AIH应定义为变体，而不是重叠综合征。 |
| 诊断 | 肝活检是诊断的先决条件。 |
| 诊断方法 | 应定期重新评估诊断，因为PBC和AIH特征可能随时间依次出现。 |
| 预后 | 除非适当使用免疫抑制剂，否则PBC-AIH的预后比单独的PBC更差。 |
| 治疗 | 免疫抑制治疗应根据界面性肝炎的严重程度、疾病阶段、年龄、合并症和患者偏好进行个体化。 |
| 病理学 | 活检解释应尽可能由有经验的肝病病理学家审查。 |
最重要的转变是从“重叠综合征”转向“变体”。小组倾向于使用“变体”，反映了PBC和AIH特征可能共存或依次出现的观点，而不是代表两个完全独立的疾病简单地重叠。
更新建议和关键变化
由于这是一个Delphi共识而非正式分级指南，因此最好将其理解为专家实践的协调，而不是对先前编号建议集的严格修订。
| 临床问题 | 以前的做法模式 | 共识方向 |
|---|---|---|
| 定义 | “重叠综合征”使用不一致 | 使用“PBC-AIH变体” |
| 活检的作用 | 如果血清学结果令人信服，有时可选择不做活检 | 活检用于诊断 |
| 重新评估 | 诊断通常在初次呈现时固定不变 | 随着时间的推移重新评估以检查表型演变 |
| 治疗阈值 | 皮质类固醇或类固醇替代疗法的使用差异较大 | 基于肝炎严重程度和患者因素决定免疫抑制剂的使用 |
| 病理学审查 | 当地解释可能已足够 | 有条件时首选专家肝病病理学审查 |
这些变化具有临床意义。它们推动了领域向基于活检、病理学指导的诊断发展，并远离仅依赖血清学或酶模式的诊断。
逐项建议
1) 定义和命名
小组同意PBC-AIH应称为变体。这种语言承认该疾病可能不会像两个独立疾病的简单重叠那样表现。相反，一种表型可能会演变为另一种，或者每种特征可能在不同时间出现。
为什么这一点很重要：
- 它减少了研究和临床记录中的混淆。
- 它更准确地反映了该状况的生物学不确定性。
- 它鼓励临床医生纵向思考，而不是在诊断时做出一次性标签。
2) 诊断：为什么肝活检至关重要
共识明确指出：肝活检是诊断PBC-AIH所必需的。这反映了记录界面性肝炎并区分组织学模式与“纯”PBC或AIH的必要性。
活检尤为重要是因为：
- 生化测试可能是误导性的。
- 自身抗体不足以单独定义混合疾病。
- 组织学有助于确定炎症性肝炎是否严重到需要免疫抑制的程度。
小组还强调，组织学应理想地由有经验的肝病病理学家审查。这一点实际且重要：界面性肝炎的严重程度可能会被低估或高估，而治疗决策可能取决于报告。
3) 随时间重新评估
共识的一个显著特点是建议定期重新评估诊断。这反映了一个现实世界的观察：患者最初可能看起来像经典的PBC，随后才发展出明显的AIH特征，反之亦然。
对于临床医生而言，这意味着：
- 不要假设单次活检或实验室检查可以永远确定诊断。
- 如果肝酶、IgG、转氨酶、胆汁淤积标志物或症状发生变化，请重新评估表型。
- 如果临床过程变得异常，考虑重复活检或专家病理学审查。
4) 预后
专家小组认为，如果未在肝炎显著时使用免疫抑制剂治疗，PBC-AIH的预后通常比单独的PBC更差。
这对于习惯于认为PBC对许多患者来说对UDCA反应良好的临床医生来说是一个重要的信息。在PBC-AIH中，未经治疗的炎症性肝炎可能导致更快的纤维化进展和较差的结果。换句话说，一旦AIH样成分具有临床意义，仅PBC治疗可能不足以应对。
5) 治疗策略
共识支持个体化免疫抑制治疗，而不是一刀切的方法。添加皮质类固醇和其他免疫抑制剂的选择应取决于：
- 界面性肝炎的严重程度
- 肝病的阶段
- 年龄
- 合并症
- 患者偏好
这是病理报告最重要的地方。轻度界面活动可能不需要与重度、活跃性肝炎相同的免疫抑制强度。晚期肝硬化、虚弱、糖尿病、骨质疏松风险、感染风险和患者耐受性都会影响收益-风险平衡。
尽管摘要没有规定单一方案，但实际解释通常是将标准PBC治疗（通常是UDCA）与免疫抑制治疗相结合，当AIH样炎症显著时。
6) 特殊人群和实际决策
共识强调个体化护理，这在以下几个方面尤为相关：
- 老年人：更高的皮质类固醇毒性和虚弱可能证明更保守的方案是合理的。
- 合并糖尿病或骨质疏松的患者：皮质类固醇的风险更高。
- 晚期纤维化/肝硬化：治疗决策需要权衡炎症控制与免疫抑制并发症之间的关系。
- 边界组织学的患者：专家病理学审查可能是决定性的。
专家评论和见解
核心专家信息是，PBC-AIH应作为病理学指导的、纵向诊断进行管理。这比简单地勾选“重叠”框更加细致。共识反映了几个重要的临床现实：
- 没有单一的血液检测能够可靠地识别PBC-AIH。
- 尽管对非侵入性评估的兴趣日益浓厚，组织学仍然处于中心地位。
- 表型可以演变，因此临床医生必须避免过早下结论。
- 治疗应与炎症负担和患者风险成比例。
一个关键的争议是该领域的不完善证据基础。Delphi小组并没有通过随机试验证明一种方法优于另一种；而是综合了专家判断以标准化护理。这既是优势也是局限。优势在于立即的临床可用性。局限在于一些推荐——特别是关于免疫抑制的确切阈值——仍需在前瞻性队列中验证。
另一个值得注意的含义是肝病病理学作为临床合作伙伴的地位提升。在混合自身免疫性肝病中，病理学家不仅仅是描述组织；他们还在帮助决定患者是否应该接受长期免疫抑制治疗。
实际意义
对于日常实践，此共识建议以下工作流程：
- 怀疑PBC-AIH的患者表现出胆汁淤积特征加上转氨酶不成比例升高、IgG升高或AIH样血清学。
- 在标记患者为PBC-AIH之前确认肝活检。
- 当组织学不确定或治疗决策涉及高风险时，请求专家病理学审查。
- 用标准疗法治疗PBC成分。
- 当界面性肝炎足够严重且患者的整体风险状况支持时，添加免疫抑制剂。
- 如果实验室检查、症状或纤维化进展表明疾病演变，随时间重新评估。
简短临床案例
莎拉，一名52岁的女性，因疲劳和瘙痒就诊，发现其肝功能检查显示胆汁淤积，抗线粒体抗体与PBC一致。她的ALT也升高，IgG较高，活检显示中度界面性肝炎。根据新的共识，她不会仅凭血液检查被贴上模糊的“重叠综合征”标签。相反，她将被诊断为PBC-AIH变体，治疗将根据活检严重程度、纤维化阶段和她整体的皮质类固醇毒性风险进行指导。
总结
这项国际Delphi共识为PBC-AIH带来了长期所需的清晰度。主要要点很简单：使用术语PBC-AIH变体，要求肝活检，随时间重新评估诊断，并根据界面性肝炎的严重程度和患者特定因素个体化治疗。对于临床医生而言，这不仅仅是语义上的改变——它是对更标准化、病理学驱动的护理的呼吁，在这种疾病中，延迟或不一致的治疗会恶化结果。
参考文献
- Gerussi A, Sebode M, Nofit E, et al. 原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎（PBC-AIH）变体的定义、诊断和治疗：国际专家Delphi共识。 肝脏病学. 2026年5月14日。PMID: 42132745。
- EASL临床实践指南：原发性胆汁性胆管炎患者的诊断和管理。肝脏病学杂志. 2017;67(1):145-172。
- EASL临床实践指南：自身免疫性肝炎的管理。肝脏病学杂志. 2015;63(4):971-1004。
- 欧洲肝脏研究协会（EASL）。关于自身免疫性肝病管理的临床实践指南和共识文件。2025年适用的更新。
- IAIHG关于自身免疫性肝炎诊断和研究使用的共识和评分框架。
