基于PSA筛查的困境
数十年来，前列腺特异性抗原（PSA）检测一直是前列腺癌（PCa）筛查的基石。然而，其临床效用一直受到显著限制，最突出的是其低特异性和过度诊断惰性癌症的风险，这些癌症永远不会引起临床危害。泌尿学界长期以来一直在应对“诊断灰色地带”——PSA水平轻度升高的男性接受侵入性活检，结果往往是良性或低级别疾病（ISUP分级组1）。相反，在存在侵袭性疾病的情况下，PSA水平有时会误导性地偏低。为了应对这些挑战，PROSA试验（前列腺癌筛查的初级非对比磁共振成像）旨在评估一种大胆的替代方案：无论PSA水平如何，使用非对比双参数磁共振成像（bpMRI）作为主要筛查工具。
PROSA试验：研究设计与方法
PROSA试验是一项单中心随机对照试验，共纳入816名49至69岁的无症状男性。纳入标准扩展到40岁及以上的男性，如果他们有前列腺癌家族史。参与者被随机分为两个不同的筛查组，以比较影像学优先方法与传统生化优先方法的有效性。
组A：MRI优先策略
在组A中，所有参与者无论PSA浓度如何均进行bpMRI筛查。这种“影像学优先”策略旨在通过结构和功能成像直接识别可疑病灶，从而绕过PSA的诊断局限性。
组B：PSA触发策略
在组B中，参与者遵循更传统的路径。只有当他们的PSA水平达到特定阈值时才会进行bpMRI：一般队列为≥3 ng/ml，有阳性家族史者为≥2.5 ng/ml。两组的成像协议均采用无对比剂双参数方法（T2加权成像和扩散加权成像），消除了对静脉注射钆的需求，减少了成本和潜在副作用。PI-RADS评分≥3的男性被转介进行靶向活检。临床显著前列腺癌（csPCa）定义为国际泌尿病理学会（ISUP）分级组≥2。为了确保科学严谨性，影像学和病理学评估人员均对随机分组不知情。
主要结果：新的检测基准
发表在《欧洲泌尿学》上的PROSA试验结果显示，我们可能需要重新考虑PCa检测的方法。在完成试验协议的759名男性中，MRI优先组的活检和csPCa检出率明显更高。
检出率和相对风险
在组A（MRI优先）中，10.8%的参与者接受了活检，而组B（PSA触发）为5.2%。更重要的是，临床显著前列腺癌的检出率在组A为4.6%，而在组B仅为1.8%。这相当于相对风险（RR）为2.6（95% CI 1.1–6.1；p = 0.05）。简单来说，MRI优先策略使需要临床干预的癌症检出率翻了一番以上。这些发现突显了传统筛查中的一个关键差距：仅依赖PSA触发进一步检查可能会遗漏大量显著癌症。
重新定义泌尿系统筛查的利弊指标
任何筛查项目的主要关注点之一是早期检测的好处与不必要的程序带来的危害之间的平衡。PROSA试验使用了几项指标来评估这种平衡，所有指标都倾向于MRI优先策略。
分级选择性和活检效率
分级选择性——衡量筛查工具识别高级别疾病相对于低级别疾病的能力——在MRI优先组更高（1.89对1.75）。此外，活检效率（每例csPCa检出的总活检次数比）在组A为0.74，而在组B为0.54。这表明在MRI优先组中，进行活检时显著更有可能获得具有临床意义的结果。
避免活检
最令人信服的发现之一是避免活检的比例。影像学优先路径使23.1%的男性避免了在不同协议下可能进行的活检，而在PSA触发组中这一比例为11.9%。通过使用bpMRI作为筛选工具，临床医生可以更有信心地向影像学阴性的男性提供保证，减少侵入性程序的心理和身体负担。
双参数MRI的经济论据
MRI基础筛查的批评者经常指出，与简单的血液测试相比，成像的前期成本较高。PROSA试验通过从医疗支付者的角度计算增量成本效益比（ICER）来解决这一问题。MRI优先策略的ICER为每例csPCa病例检出€2201.75。在现代肿瘤学背景下，许多干预措施的成本高达数万美元/质量调整生命年（QALY），这个数字非常有利。通过使用双参数（无对比剂）协议，研究将每次扫描所需的时间（通常不到15分钟）最小化，并消除了对比剂和IV管理所需的专门护理成本。
专家评论和研究局限性
PROSA试验提供了高质量的证据，表明影像学可以在筛查层次中先于或独立于PSA进行。这些结果的生物学合理性得到了充分支持：我们知道，一些侵袭性前列腺癌不会释放大量PSA，但在扩散加权成像上由于高细胞密度而可见。然而，必须考虑几个注意事项。首先，这是一个单中心研究，结果的普遍性可能受到经验较少的放射科医师的限制。准确解读bpMRI，尤其是PI-RADS 3病变，需要相当的专业技能。其次，该试验采用单轮设计，随访时间相对较短。长期数据仍需确定这种增加的检出率是否转化为前列腺癌特异性死亡率的显著降低。最后，尽管成本效益看起来有利，但为普通人群提供MRI筛查所需的基础设施将需要在成像硬件和放射学培训方面进行重大投资。
结论
PROSA试验标志着前列腺癌筛查演变的一个关键时刻。通过证明无对比剂、MRI优先路径显著提高了临床显著疾病的检出率，同时改善了利弊指标，它挑战了长期存在的PSA中心模型。对于临床医生和卫生政策专家而言，这些数据表明，前列腺健康的未来可能在于在血液中测量之前“看到”疾病。随着我们向更加个性化和精准的医学发展，将bpMRI整合到早期检测项目中为减少惰性疾病过度诊断和侵袭性癌症漏诊提供了有希望的途径。
参考文献
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