高临床影响：默克尔细胞癌的新辅助协同作用
亮点
这项研究者发起的II期试验的主要结果突出了默克尔细胞癌（MCC）管理中的三个关键发现：
- 仅通过六周的新辅助仑伐替尼和帕博利珠单抗治疗，就实现了57.7%的病理完全缓解（pCR）率。
- 影像学评估患者的客观缓解率（ORR）达到72.7%。
- 无进展生存期（PFS）与影像学反应显著相关，中位PFS在20个月时仍未达到。
默克尔细胞癌的发展趋势
默克尔细胞癌（MCC）是一种罕见但极其侵袭性的皮肤神经内分泌癌。历史上，单独接受手术和放疗治疗的II-IV期可切除患者的复发率高且长期生存率差。免疫检查点抑制剂（ICIs），特别是针对程序性死亡-1（PD-1）或程序性死亡配体1（PD-L1）轴的抑制剂，已经彻底改变了晚期和转移性MCC的治疗。然而，在新辅助治疗领域，术前系统治疗仍存在显著未满足的医疗需求，可能改善手术结果和长期系统控制。
其他皮肤癌（如黑色素瘤）的传统新辅助方法表明，实现病理完全缓解（pCR）是长期生存的强大预测因子。本试验探讨了多激酶抑制剂仑伐替尼与PD-1抑制剂帕博利珠单抗联合使用是否可以最大化早期肿瘤缩小和病理清除。
生物学原理：仑伐替尼和帕博利珠单抗的协同作用
仑伐替尼和帕博利珠单抗的组合基于强有力的机制原理。仑伐替尼是血管内皮生长因子受体（VEGFR）1、2和3以及成纤维细胞生长因子受体（FGFR）、血小板衍生生长因子受体α（PDGFRα）和KIT及RET原癌基因的强效抑制剂。
在肿瘤微环境中，VEGF介导的信号传导已知通过抑制树突状细胞成熟并促进髓源性抑制细胞（MDSCs）和调节性T细胞（Tregs）的浸润，导致免疫抑制。通过抑制这些通路，仑伐替尼不仅可以直接发挥抗血管生成作用，还可以重塑微环境，使其转变为支持免疫的状态，从而增强帕博利珠单抗的疗效。这项试验（NCT04869137）是将这种协同潜力转化为新辅助MCC治疗的关键步骤。
研究设计和方法
这项单中心、II期、开放标签试验招募了26名可切除临床II-IV期MCC患者。患者队列主要为III期（76.9%），反映了人群的高风险性质。
干预方案
新辅助阶段包括6周的治疗方案：
- 仑伐替尼：每日口服20毫克。
- 帕博利珠单抗：每3周静脉注射200毫克（共两次剂量）。
在6周窗口期后，患者接受了局部治疗（手术）。术后，患者继续接受辅助帕博利珠单抗单药治疗，总治疗持续时间为一年。主要终点是病理完全缓解（pCR）率，定义为手术标本中无存活肿瘤细胞。
关键发现：疗效和病理结果
该试验在其主要目标上取得了令人印象深刻的疗效结果。在26名意向治疗（ITT）患者中，15名（57.7%）实现了pCR。仅六周的治疗后就能实现如此高的病理清除率，在MCC治疗史上是值得注意的。
影像学和生存数据
在22名影像学可评估的患者中，16名（72.7%）在手术前达到了客观缓解。在中位随访时间为20.0个月时，中位无进展生存期（PFS）尚未达到。
最具有临床意义的发现之一是治疗反应与生存之间的相关性。PFS与新辅助治疗的影像学反应显著相关。尽管pCR与更优的PFS在数值上有一定的关联，但这一特定相关性并未达到统计学显著性（p=0.22），这可能是由于样本量较小且应答者组的整体生存率较高。
手术可行性
值得注意的是新辅助治疗对手术计划的影响。两名患者（7.7%）无法进行计划中的手术：一名因疾病快速进展，另一名因治疗相关毒性。对于其余患者，新辅助治疗的短时间并未导致确定性局部治疗的显著延迟。
安全性和耐受性
在新辅助设置中将一种强效的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）与一种免疫检查点抑制剂（ICI）结合时，安全性是一个首要关注点，因为患者正在准备接受手术。14名患者（53.8%）报告了3级治疗相关不良事件（TRAEs）。
不良事件的管理
最常见的3级TRAE是高血压，发生在11名患者（42.3%）中。这是仑伐替尼VEGF抑制的已知效应，可以通过降压药物和剂量调整来管理。重要的是，未观察到4级或5级TRAEs，这表明该方案虽然强度大，但在有经验的肿瘤中心是可以管理的。临床医生在新辅助窗口期间必须密切监测血压和其他TKI相关毒性，如蛋白尿或疲劳。
专家评论和临床意义
该试验中观察到的57.7%的pCR率非常令人鼓舞。相比之下，MCC的新辅助PD-1单药治疗试验显示的pCR率为47%左右。仑伐替尼的加入似乎增加了反应深度，但需要随机试验来明确证明该组合优于单独使用帕博利珠单抗。
机制见解
这种组合的成功表明，仑伐替尼的“血管正常化”和“免疫启动”效应在MCC中特别有效，这是一种以高免疫原性著称的肿瘤类型（通常由默克尔细胞多瘤病毒或高紫外线突变负担驱动）。影像学反应与PFS的强相关性为临床医生提供了一个早期替代指标，以评估长期预后。
局限性
主要局限性包括单中心设计和相对较小的样本量（n=26）。此外，仑伐替尼的剂量（20毫克）较大，导致3级高血压的发生率较高。未来的研究可能会探索较低剂量或其他TKI是否能在减少毒性负担的同时保持疗效。
总结和未来方向
新辅助仑伐替尼联合帕博利珠单抗的组合代表了可切除默克尔细胞癌患者的一种强大新策略。通过在六周内使超过一半的患者实现pCR，该方案可能减少手术并发症并显著提高缓解的持久性。这些发现需要在更大规模的多中心III期试验中进一步验证，并可能支持将双TKI-ICI新辅助疗法纳入高危MCC的标准临床指南。
资助和注册
该研究是一项研究者发起的试验，得到了默沙东和卫材的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04869137。
参考文献
Brohl AS, Sondak VK, Wuthrick EJ, 等. 新辅助仑伐替尼联合帕博利珠单抗在默克尔细胞癌中的应用：一项研究者发起的开放标签II期试验。J Immunother Cancer. 2026年1月14日；14(1)：e013939。doi: 10.1136/jitc-2025-013939。PMID: 41534900。
