要点提示
– 清晨唾液皮质酮在肾上腺功能不全筛查中的诊断准确性与血清皮质醇相当。
– 无创唾液采样较血清检测更具实用优势，包括可在家采样。
– 已建立的唾液皮质酮诊断阈值可用于有效的排除诊断、确诊诊断及中间风险分层。
– 推广唾液皮质酮筛查可能减少清晨静脉穿刺需求，并提升患者便利性。
研究背景
肾上腺功能不全是一种可能危及生命的内分泌疾病，其特征为皮质醇分泌不足。皮质醇是一种重要的糖皮质激素，参与应激反应、代谢和免疫调节。早期且准确的诊断对于预防肾上腺危象和优化管理至关重要。促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin hormone, ACTH）刺激试验是确认肾上腺功能不全的金标准。然而，初步筛查主要依赖清晨血清皮质醇水平测定，这需要在门诊早晨时段进行静脉穿刺，存在后勤安排上的挑战，并可能给患者带来不适。
血清皮质醇测定还可能受到皮质类固醇结合球蛋白（corticosteroid-binding globulin, CBG）波动的干扰。CBG会影响总皮质醇水平，但不影响游离皮质醇的可利用性。因此，已有研究提出可将游离皮质醇或其近端代谢产物，如唾液中的皮质酮，作为不受CBG影响较小的无创标志物，从而便于在家采样。尽管已有初步证据支持使用唾液皮质醇评估肾上腺功能，但其诊断收益并不稳定；而作为下游代谢产物的唾液皮质酮，可能更能反映活性糖皮质激素状态。
研究设计
这项回顾性横断面诊断准确性研究于2017年至2024年期间在英国一家三级肿瘤与内分泌中心开展。研究纳入449例连续接受ACTH刺激试验、并因怀疑肾上腺功能不全而接受评估的患者，共计517次检测。
研究采集基线唾液样本，用于测定皮质醇和皮质酮。以标准ACTH刺激试验判定的确诊肾上腺功能不全作为参考标准，将基线唾液皮质酮的诊断表现与清晨血清皮质醇进行比较。
主要结局为基线唾液皮质酮的敏感度、特异度以及受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC），旨在建立有临床意义的阈值，以用于排除或确诊肾上腺功能不全。
主要结果
在517次ACTH刺激试验中，有104次（20.1%）证实存在肾上腺功能不全。基线清晨唾液皮质酮对肾上腺功能不全具有较高预测准确性，AUC为0.93（95% CI 0.91–0.95），与血清皮质醇在统计学上等效（AUC 0.93，95% CI 0.90–0.95；p=0.67），且优于唾液皮质醇（AUC 0.87，95% CI 0.82–0.91；p=0.00063）。
诊断阈值分析显示，采用两级策略可最大化临床效用：
- 排除阈值为皮质酮≥703 ng/dL（19.5 nmol/L），敏感度97%，特异度59%，可在大多数患者中可靠排除肾上腺功能不全。
- 确诊阈值为皮质酮<180 ng/dL（5.0 nmol/L），特异度97%，敏感度中等（58%），有助于较有把握地识别需要紧急处理的肾上腺功能不全病例。
- 中间区间为皮质酮<389 ng/dL（10.8 nmol/L），敏感度83%，特异度87%；提示该范围内患者在等待确证性检测期间应给予糖皮质激素覆盖。
上述阈值可为临床路径提供可操作的指导，从而优化诊断决策和资源利用。
专家点评
唾液皮质酮绕开了血清皮质醇检测的局限性，包括需要侵入性静脉穿刺以及必须在门诊早时到诊，因此作为一种患者友好的生物标志物，显示出稳健的诊断性能。其相对不受CBG波动影响，解决了肾上腺功能检测中的一个重要混杂因素。较高的AUC以及校准良好的敏感度/特异度阈值，支持其在门诊及远程场景中的应用。
然而，本研究为回顾性设计且为单中心研究，可能限制其推广性。仍有必要在不同人群中进行验证，包括不同种族、合并症状态及用药背景的患者。此外，唾液采样流程与检测方法的标准化，对于广泛应用至关重要。尽管与唾液皮质醇相比，唾液皮质酮显示出更优的诊断准确性，但其成本效益分析以及与现有临床工作流程的整合仍有待进一步研究。
目前的国际指南尚未推荐将唾液皮质酮用于常规筛查；本研究提供了具有说服力的证据，或可为未来推荐意见和实践算法提供依据。
结论
清晨基线唾液皮质酮是一种高准确性、无创的肾上腺功能不全筛查替代方案，可替代血清皮质醇检测。该方法支持便捷的居家采样，并具有明确的诊断阈值，有助于临床决策。采用唾液皮质酮检测可能改善患者体验，减少对清晨静脉穿刺的依赖，并简化肾上腺功能不全的诊断流程。
未来应开展前瞻性研究并更新相关指南，以评估实施策略，并在更广泛的临床场景中确认唾液皮质酮的应用价值。
资金支持与 Clinicaltrials.gov
原文未说明研究资助详情。该研究为在英国一家三级医疗中心开展的回顾性诊断准确性分析；未提供 clinicaltrials.gov 注册号。
参考文献
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