青光眼可疑患者中的高危指标：微血管丢失的作用
确定哪些青光眼可疑患者最终会发展为明确的青光眼仍然是临床眼科面临的最大挑战之一。尽管眼内压（IOP）仍然是唯一可调节的风险因素，但结构性变化通常在功能丧失前几年就已发生。最近，Soltani等人在美国眼科杂志上发表的研究提供了令人信服的证据，表明视盘周围区域的微血管丢失（MvD）是结构性视盘进展的关键生物标志物，即使在传统视野标准下仍保持临床稳定的眼睛也是如此。
亮点
- 微血管丢失（MvD）的存在与青光眼可疑患者结构性视盘进展的几率增加近16倍相关。
- β区视盘周围萎缩（PPA）的进行性扩展独立地使结构性损伤的风险增加四倍。
- 同时存在MvD和β区PPA进展的青光眼可疑眼睛在长期随访中结构性进展的预测概率为75%。
- 包括神经视网膜边缘变薄和RNFL缺陷在内的结构性变化发生在尚未达到视野青光眼标准的眼睛中，这突显了早期干预的窗口期。
背景：青光眼可疑患者的挑战
青光眼是全球不可逆失明的主要原因之一，其特征是视网膜神经节细胞及其轴突的进行性丧失。’青光眼可疑患者’通常定义为视神经外观提示青光眼损害或眼内压升高，但视野正常。临床难题在于确定哪些患者需要积极治疗，哪些可以保守监测。
传统的纵向监测主要集中在立体摄影和光学相干断层扫描（OCT）以检测神经视网膜边缘或视网膜神经纤维层（RNFL）的变薄。然而，进展的潜在机制——无论是纯机械性的（由眼内压驱动）还是血管性的（由缺血驱动）——仍然是一个研究热点。光学相干断层扫描血管成像（OCTA）的出现使临床医生能够可视化视盘周围区域的深层微血管，揭示出毛细血管丢失的区域，即微血管丢失（MvD）。理解这些血管空洞与结构性衰退之间的时空和预测关系对于细化风险分层至关重要。
研究设计和方法
在这项回顾性队列研究中，研究人员分析了134名青光眼可疑患者的180只眼睛。纳入标准要求在基线OCTA成像前至少有五年的视盘立体摄影随访。眼底照片的平均随访时间长达19.0年（95% CI，17.9至20.1），提供了坚实的纵向视角。
结构性进展评估
结构性进展由立体摄影的专家分级定义。如果出现新的或扩大的RNFL缺陷或可检测到的神经视网膜边缘变薄，则记录进展。这些评估由盲法评分员进行，以确保客观性。
视盘周围萎缩（PPA）量化
β区PPA是一个位于视神经旁的脉络膜视网膜萎缩区域，基于面积、径向宽度和角度范围进行量化。PPA进展定义为随访期间这些参数中任何一个增加20%或以上。
微血管丢失（MvD）评估
在最后一次访问时，使用OCTA生成了面扫脉络膜血管密度图。MvD定义为视盘周围萎缩区微血管的局灶性完全丢失。多变量逻辑回归和边际分析用于评估这些变量与结构性进展之间的关联，并调整年龄、平均眼内压和随访持续时间。
关键发现：MvD与结构性衰退
研究发现，32.2%的青光眼可疑眼睛（58只眼睛）出现MvD。结果表明血管缺陷与结构性损害之间存在显著相关性。
独立风险因素
两个主要因素被确定为结构性视盘进展的独立预测因子：
1. MvD的存在：比值比（OR）为15.8（95% CI，5.6至44.6，P < 0.001）。
2. β区PPA进展：比值比（OR）为3.8（95% CI，1.2至11.7，P = 0.022）。
累积风险概况
结合这些生物标志物的预测能力显著。边际图显示，既无MvD也无PPA进展的眼睛出现结构性变化的概率相对较低。然而，对于同时出现MvD和β区PPA进展的眼睛，估计的结构性进展概率激增至0.75。这表明这两种标志物的组合识别出了一组极高风险的患者，可能会出现神经轴索损失。
视野稳定性
至关重要的是，这些结构性变化是在视野临床稳定的患者中观察到的。在观察期间，进展组中没有一只眼睛转化为视野青光眼。这一发现强调了血管和结构性标志物可以在标准自动视野检查中功能缺陷明显之前信号疾病活动。
专家评论：机制见解和临床应用
MvD与结构性进展之间的强关联支持了青光眼的血管理论。MvD可能代表深部视盘周围灌注的局部受损，这可能会使视神经头对气压应力更敏感，或通过慢性缺血直接导致轴突死亡。
生物学合理性
β区PPA已知与布吕赫膜变薄或缺失的区域相关。随着PPA的扩展，视神经头的结构支持可能会受到影响。当这种机械不稳定性与MvD（血供不足的迹象）结合时，神经视网膜边缘似乎最为脆弱。研究表明，MvD不仅仅是组织丢失的结果，而是病理环境的共指标。
临床意义
对于临床医生而言，这些发现表明应将OCTA整合到青光眼可疑患者的危险评估中。虽然立体摄影仍然是检测边缘变薄的金标准，但OCTA扫描中MvD的存在应被视为“红色警报”，即使在没有视野缺陷的情况下，也可能证明更频繁的监测或启动降低眼内压治疗的合理性。
研究局限性
作为一项回顾性研究，存在固有的局限性，包括潜在的选择偏差。此外，MvD是在最后访问时评估的，这使得难以确定地建立时间顺序——是否每次都是血管丢失先于结构性变化或反之亦然。然而，19年期间的强关联性为其作为长期预后标志物的使用提供了令人信服的依据。
结论：迈向主动管理
Soltani等人的研究阐明了微血管健康在青光眼进展中的重要作用。在视野测试中看似稳定的可疑患者中，MvD的存在和β区PPA的扩展是正在进行的结构性损害的强大指标。通过识别这些微妙的血管和形态学变化，临床医生可以采取更加主动的管理策略，防止从’青光眼可疑患者’过渡到不可逆的青光眼视力丧失。
参考文献
1. Soltani G, Nishida T, Moghimi S, et al. Optic Disc Structural Progression in Glaucoma Suspect Eyes with Microvascular Dropout. American Journal of Ophthalmology. 2026. PMID: 41825843.
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