要点
- 在年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）中识别出三种不同的地图样萎缩（geographic atrophy，GA）表型：单灶、累及中央凹型，大型融合性多灶型，以及小而多发多灶型。
- 基于人工智能的分割和Gompertz模型的定量分析显示，不同表型的生长速度及预测GA面积存在差异。
- 存在视盘周围GA成分与最大GA生长速度显著更快以及最终GA病灶面积更大相关。
- 这些表型差异对于预后判断及AMD临床试验的设计和解读具有重要临床意义。
研究背景
年龄相关性黄斑变性（AMD）仍是全球不可逆性视力丧失的主要原因之一，其中地图样萎缩（GA）代表其晚期干性类型，可导致中心视力进行性下降。GA的特征是视网膜色素上皮及其上方感光细胞退变，在眼底自发荧光（fundus autofluorescence，FAF）成像上表现为边界清楚的萎缩区。了解GA病灶形态及进展速度的差异，对于患者预后判断、个体化管理以及临床试验的有效设计至关重要。然而，关于GA表型及其差异性生长参数的描述仍较为有限。本研究旨在填补这一空白，通过纵向FAF数据，结合人工智能（AI）分割与统计建模，对候选GA表型进行表征并定量分析其生长动态。
研究设计
这项前瞻性队列研究纳入2014年9月至2022年9月期间科罗拉多大学AMD登记库中继发于AMD的GA患者，并随访至2023年4月。纳入标准要求每只眼至少有5个纵向FAF影像时间点，以便稳健评估病灶进展。两名独立阅片者对每幅FAF图像进行评估，将GA病灶分为3种候选表型：（1）单灶、累及中央凹型；（2）大型融合性多灶型；（3）小而多发多灶型。此外，还记录是否存在视盘周围GA成分。
每幅FAF图像均先由基于AI的分割模型自动勾画GA病灶边界，随后由玻璃体视网膜专科医师进行人工修正和验证，以确保准确性。研究测量GA病灶面积，并对病灶面积进行平方根转换，以稳定方差并用于计算生长速度。随后采用Gompertz模型估计每只眼的最大GA生长速度，并预测其未来随时间变化的最大GA面积。采用广义估计方程的线性回归分析GA表型及视盘周围受累与生长参数之间的关联。
主要结果
共分析48例患者的81只眼，平均年龄80岁（标准差8岁）。基线GA病灶面积平均为6.4 mm2（标准差7.5），提示入组时疾病严重程度差异较大。
视盘周围成分的影响： 与无视盘周围受累者相比，存在视盘周围GA成分的眼在单因素分析中表现出显著更高的模型估计最大GA生长速度（Beta 0.37；95% CI 0.16～0.59；p<0.001）以及更大的预测最大GA病灶面积（Beta 0.24；95% CI 0.10～0.38；p<0.001）。这提示视盘周围区域可能是GA进展更具侵袭性的标志部位。
表型差异与生长： 在校正视盘周围受累后，与单灶、累及中央凹型相比，大型融合性多灶型和小而多发多灶型均与更大的预测最大GA面积相关（分别为Beta 0.10；95% CI 0.03～0.18；p=0.009，以及Beta 0.10；95% CI -0.00～0.21；p=0.059）。
与单灶、累及中央凹型相比，小而多发多灶型的平方根转换（SQRT）生长速度及模型估计最大GA生长速度均显著更快（Beta 0.09；95% CI 0.03～0.16；p=0.005，以及Beta 0.29；95% CI 0.13～0.44；p<0.001）。大型融合性多灶型的SQRT生长速度较单灶型呈边缘性升高（p=0.05）。此外，与大型融合性多灶型相比，小而多发多灶型的模型估计最大GA生长速度也呈轻度更高趋势（估计边际均值差0.200 mm/年；95% CI -0.00～0.40；p=0.054）。
这些结果总体表明，多灶性GA表型，尤其是小而多发病灶亚型，可能预示更具侵袭性的疾病进程，表现为病灶扩展更快，并可能带来更差的视功能预后。
专家点评
本研究将精细的表型分类与稳健的纵向数据分析相结合，利用AI分割和广泛用于生物学生长曲线建模的Gompertz模型，进一步加深了我们对AMD中GA异质性的认识。识别具有不同生长动力学的GA表型，有助于更精准的个体化预后沟通，并可能优化对新兴治疗措施临床试验的患者分层。
视盘周围萎缩与更差生长指标之间的关联，与这样一种假说相一致：与视神经头相邻的GA可能反映更广泛的视网膜色素上皮功能障碍或血供不足。仍有必要在不同队列和影像方式中验证这些表型差异。未来若能纳入遗传与环境危险因素，或可阐明影响这些生长模式的机制通路。
本研究的局限性包括单中心队列，可能影响结果的普遍适用性；尽管已对关键变量进行校正，仍可能存在残余混杂。要求具备多个FAF时间点也限制了该结果对随访影像较少患者的适用性。
结论
这项前瞻性队列研究界定了AMD中3种候选地图样萎缩表型，并显示其病灶生长速度及预测最大病灶面积存在显著差异。多灶性表型，尤其是小而多发多灶型，以及存在视盘周围成分者，均与更具侵袭性的GA进展相关。这些发现对于提高预后评估准确性以及优化新兴GA治疗的临床试验设计具有重要临床意义。仍需进一步研究以验证这些表型，并探索驱动GA不同生长轨迹的潜在生物学机制。
资助与临床试验
本研究由原始发表中所述、来自科罗拉多大学AMD登记库的资助来源支持。原始文献未注明临床试验注册信息。
参考文献
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