要点提示
- 仅在重度肾功能障碍患者中，肝肾联合移植（Simultaneous liver-kidney transplantation, SLKT）可改善生存（eGFR <30 mL/min/1.73 m2）。
- 对于移植前 eGFR ≥30 的患者，单纯肝移植（liver transplantation alone, LTA）的生存结局与 SLKT 相当，甚至更优。
- 2017 年 OPTN 政策及 Safety Net 机制在未损害移植后生存的前提下，减少了 SLKT 施行率。
- 上述结果支持一种分期、分层的器官分配模式，并将 Safety Net 纳入肝移植后肾脏分配策略。
研究背景
终末期肝病常合并肾功能受损，从而使移植决策更为复杂。随着美国基于终末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease, MELD）的分配体系实施，肝肾联合移植（SLKT）的比例不断上升。目前，SLKT 约占肝移植的 9%–10%。然而，在不同基线肾功能水平下，SLKT 相较于单纯肝移植（LTA）是否具有生存获益，仍缺乏明确结论。2017 年器官获取与移植网络（Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN）政策为 SLKT 设定了适应证标准，并引入肝移植后肾移植的 Safety Net 优先机制，旨在优化器官利用并改善患者结局。本研究旨在阐明基线肾功能如何影响 SLKT 与 LTA 之后的生存，并评估 2017 年 OPTN 政策对移植实践及结局的影响。
研究设计
本回顾性队列研究使用 OPTN/美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing, UNOS）登记数据，纳入 2010 年至 2019 年间 63,407 例成年肝移植受者，其中 57,780 例接受单纯肝移植，5,627 例接受 SLKT。根据移植前估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR），将患者分为 3 组：≥30、15–29 和 <15 mL/min/1.73 m2。研究还按移植年代分为 2017 年政策实施前后两个时期，以分析政策变化的影响。主要终点为移植后 1、3、5 和 10 年患者生存率。次要终点包括 2017 年后在 Safety Net 政策下肝移植后肾移植的发生情况。
主要发现
不同肾功能水平的生存获益：在肾功能中度受损或相对保留（eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2）的患者中，SLKT 并未较 LTA 带来生存优势。值得注意的是，该组中 LTA 受者的生存结局与接受 SLKT 者相当，甚至更优。相反，在重度肾功能障碍患者中，与 LTA 相比，SLKT 可显著降低死亡风险：
- eGFR 为 15–29 mL/min/1.73 m2 时，SLKT 在 1 年、3 年和 5 年时的死亡风险分别降低 25%、15% 和 13%。
- eGFR <15 mL/min/1.73 m2 时，SLKT 具有显著生存获益，1 年、3 年、5 年和 10 年时的死亡风险分别降低 32%、24%、22% 和 17%。
2017 年 OPTN 政策的影响：2017 年 OPTN 政策的实施统一了 SLKT 资格标准，并引入 Safety Net 项目，导致 SLKT 使用频率下降。值得注意的是，既往在重度肾功能障碍患者中观察到的 SLKT 生存获益，在政策实施后时期有所减弱。与此同时，少数 LTA 受者（1.4%）随后通过 Safety Net 优先机制接受了肾移植，从而在未提前分配肾脏的情况下维持了总体生存结局。
临床意义：
本研究强调，SLKT 应主要保留给严重肾功能受损患者，这与按患者个体风险进行器官分配的原则一致。肝移植后的肾移植 Safety Net 提供了一种动态、可调整的策略，可在不影响生存的前提下，减轻 LTA 后肾衰竭带来的影响。
专家点评
这项基于大型登记数据库的研究为移植临床决策提供了扎实的真实世界证据，有助于指导 SLKT 与 LTA 之间的选择。按肾功能进行清晰分层，回应了一个关键临床疑问——中度肾功能受损患者是否能从 SLKT 中获得足够获益，以证明联合器官分配的合理性。
不过，回顾性登记研究固有的局限性依然存在，包括适应证混杂以及对急性肾损伤与慢性肾脏病病因等细节信息记录不够充分。未来可通过前瞻性研究进一步明确哪些亚组最能从 SLKT 中获益，并优化 Safety Net 下肾移植的时机。
此外，该分析支持 2017 年 OPTN 政策在优化移植物利用与保障患者生存之间取得平衡的目标，也反映了移植实践范式的演变。
结论
肝肾联合移植仅能为重度肾功能障碍受者（eGFR <30 mL/min/1.73 m2）带来生存改善。对于肾功能保留较好的患者，单纯肝移植已足以获得相当的长期结局。2017 年 OPTN 政策通过 Safety Net 实现分阶段肾移植，在降低 SLKT 施行率的同时维持了生存结局。上述发现证实，应采用兼顾患者肾功能状态与移植后动态肾脏分配的分层器官分配策略，以优化结局并促进器官公平分配。
资助与 ClinicalTrials.gov
本研究使用 OPTN/UNOS 登记数据，未报告具体外部资助或临床试验注册信息。
参考文献
1. Fang Y, Bouari S, van de Wetering J, den Hoed CM, de Bruin RWF, Porte RJ, Polak WG, Minnee RC. Simultaneous Liver-kidney Versus Liver Transplantation Categorized by Pretransplant eGFR: Impact of the 2017 OPTN Policy. Transplantation. 2026 Jun 30;110(10):e2096-e2104. PMID: 42385201.
2. OPTN Liver and Kidney Transplantation Committees. Organ Procurement and Transplantation Network Policies. https://optn.transplant.hrsa.gov/governance/policies/
3. Goldberg DS, Abt PL, Jeng L, et al. Impact of the 2017 OPTN Simultaneous Liver-Kidney Transplant Policy on Liver Transplant Outcomes. Am J Transplant. 2020;20(9):2272-2281. doi:10.1111/ajt.15835
