背景：心脏再同步治疗的发展
心脏再同步治疗（CRT）长期以来一直是治疗不同步性心力衰竭（DHF）的基石。DHF是一种以异常电传导为特征的疾病，导致心室收缩效率低下和进行性心脏功能障碍。传统的双心室起搏（BiVP）通过同时向两个心室输送电脉冲，已显示出显著的临床益处，包括症状改善、住院减少和生存率提高。
然而，BiVP并非没有局限性。该技术需要在右心室和冠状窦分支中放置导线，这些操作可能具有技术挑战，并伴有并发症，如冠状窦撕裂、膈神经刺激和导线位置不佳。此外，尽管设备技术和患者选择标准有所改进，仍有约30%的患者对BiVP-CRT反应不足，这突显了寻找替代起搏策略的需求，这些策略可能实现更优的生理激活模式。
左束支起搏（LBBP）作为一种直接针对传导系统的有前景的替代方法出现，通过将起搏导线置于希氏-浦肯野网络远端来实现。该策略旨在实现比传统BiVP更生理的心室激活，可能带来更好的机械同步性和逆向重塑。黄等人的研究发表在《欧洲心脏杂志》上，使用全面的犬类模型比较了这两种起搏方式，提供了机制上的见解。
研究设计和方法
研究人员使用了一个经过充分表征的犬类模型，探讨LBBP与BiVP对心脏结构、功能和分子信号的不同影响。研究纳入了31只成年犬，它们在接受左束支消融后被分配到四个实验组，以建立不同步性心力衰竭基质。
不同步性心力衰竭组（DHF，n=8）接受了六周的快速心房起搏，频率为200次/分钟，以诱发心力衰竭。双心室起搏组（BiVP，n=8）接受三周的心房快速起搏，然后在继续快速起搏期间接受三周的同时BiVP。左束支起搏组（LBBP，n=8）采用相同的方案，但在最后三周用LBBP替代BiVP。非干预对照组（n=7）作为正常参考。
进行了全面评估，包括表面心电图测量QRS持续时间，超声心动图评估左室射血分数（LVEF）和整体纵向应变（LVGLS），以及分子分析量化心力衰竭生物标志物、细胞骨架蛋白、转化生长因子-β（TGF-β）信号通路、肌浆网钙ATP酶2a（SERCA2a）表达和心肌能量代谢标志物。
主要心电图和超声心动图发现
两种起搏方式均实现了从基线不同步值的显著且统计学等效的QRS持续时间缩短。BiVP治疗的犬类QRS波群变窄32 ± 6毫秒，而LBBP治疗的动物QRS波群变窄35 ± 5毫秒（P = .276）。这种等效性表明，两种方法成功地使心室激活时间恢复正常，实现了心脏再同步的主要电生理目标。
关于整体收缩功能，两个治疗组均产生了有意义的左室射血分数改善。BiVP使LVEF提高了9 ± 5个百分点，LBBP则实现了相似的10 ± 4个百分点的改善（P = .390）。这些等效的LVEF增益表明，两种起搏策略有效地逆转了由不同步起搏引起的严重收缩功能障碍。
然而，在检查左室整体纵向应变时，最显著的差异出现了。LBBP在LVGLS方面的改善显著优于BiVP，分别为-3.7 ± 1.2%和-2.3 ± 1.0%（P = .019）。更负的应变值表明纵向心肌缩短的恢复更好，这表明LBBP实现了更接近正常心脏力学的更生理的收缩模式。
分子和细胞层面的见解
除了常规影像学参数外，该研究还进行了广泛的分子谱分析，揭示了两种起搏策略在细胞和亚细胞水平上对心脏生物学影响的根本差异。
BiVP和LBBP均有效逆转了循环和组织中心力衰竭的生物标志物，表明成功抑制了失代偿性心力衰竭中典型的神经激素激活和炎症级联反应。然而，分子恢复的幅度和广度在各组之间存在显著差异。
LBBP在细胞骨架蛋白调节方面表现出显著优于BiVP的效果。细胞骨架重塑是病理性心脏肥厚和衰竭的标志，LBBP在这些结构性蛋白质的增强正常化表明，其在肌节和细胞水平上对不良适应性结构变化的逆转更为优越。
TGF-β信号通路是心脏纤维化和不良重塑的中心介质，LBBP对其的抑制作用大于BiVP。这一发现暗示LBBP可能在预防或逆转间质纤维化方面提供额外的好处，从而可能在研究期间之外改善舒张功能和长期心脏结局。
或许最重要的是，与BiVP相比，LBBP显著上调了SERCA2a的表达。SERCA2a是负责舒张期钙回收的关键钙处理蛋白，其下调是心力衰竭中的基本异常，导致收缩和舒张功能障碍。LBBP对SERCA2a的更完全恢复表明钙循环的更完整恢复，这是改善兴奋-收缩耦合和心脏性能的基础。
心肌能量代谢
该研究还提供了令人信服的证据，表明LBBP在改善心肌能量代谢方面比BiVP更为全面。心力衰竭的特点是从高效的脂肪酸氧化向低效的葡萄糖代谢转变，伴随着线粒体功能障碍和ATP耗竭。起搏方式对代谢恢复的差异效应对于理解为什么一些患者对生理激活模式反应更好具有重要意义。
LBBP观察到的代谢恢复增强可能反映了通过直接浦肯野系统刺激实现的更生理的心室激活。当电脉冲通过固有的传导系统传播而不是直接输送到心肌时，钙释放和收缩的模式更加协调，可能会减少不同步工作造成的浪费能量，提高整体心脏效率。
机制意义
这些发现为LBBP在临床实践中可能优于传统BiVP提供了重要的机制见解。传导系统起源于窦房结，通过房室结、希氏束和浦肯野网络扩散，以实现快速、协调的心室激活。虽然BiVP有效，但其从任意位置向心室心肌输送电脉冲，可能导致激活前沿在任意碰撞点相遇，即使QRS持续时间看似正常，仍可能产生机械不同步区域。
LBBP通过捕获传导阻滞部位远端的左束支，利用完整的浦肯野网络实现更接近正常生理的激活模式。结果是收缩更均匀，如LVGLS改善所示的收缩力学改善，以及更好地保持了调节钙处理和能量代谢的精细分子机器。
LBBP在TGF-β信号传导和细胞骨架蛋白调节方面的优越结果表明，生理激活不仅可提供症状改善，还可通过防止进行性结构恶化来实际改变疾病进程。这些逆向重塑的分子特征可能转化为比传统再同步方法更持久的临床益处和更好的长期预后。
专家评论和临床视角
虽然这些临床前发现令人信服，但在得出明确的临床结论之前，必须解决几个重要问题。犬类模型虽然提供了宝贵的机制见解，但与人类心力衰竭在病因、合并症和慢性疾病反应方面存在重要差异。通过束支消融急性诱导不同步性，然后快速起搏，可能无法完全再现人类心肌病的慢性、进展性性质。
为期三周的治疗持续时间，虽然对临床前研究来说相当长，但可能无法捕捉到临床实践中数月至数年起搏治疗过程中发展出的全部适应性和不良适应性反应。长期研究将是确定LBBP的分子优势是否转化为持续的功能改善和生存益处所必需的。
此外，LBBP在人类植入的技术方面提出了独特的挑战，包括需要在或靠近左束支内精确放置导线，可能导致穿孔或传导系统损伤的风险，以及植入医师的学习曲线考虑。尽管早期临床系列研究表明在经验丰富的中心可行性和安全性，但广泛采用将需要标准化的植入技术和支持者培训。
尽管如此，LBBP在多个领域——电、机械和分子——的机制优越性为继续临床研究提供了强有力的依据。这些发现支持了直接传导系统起搏可能优于传统方法的生理合理性，证明了在指南推荐CRT的患者中比较这些策略的随机临床试验的合理性。
结论
这项全面的犬类研究表明，左束支起搏在测量传统心电图和功能参数时，至少与传统的双心室起搏在心脏再同步效果上相当。两种模式都类似地缩短了QRS持续时间和改善了左室射血分数。然而，LBBP在更敏感的心肌力学评估中表现出明显的优势，实现了显著更大的整体纵向应变改善。
分子分析提供的机制见解表明，LBBP在细胞和亚细胞水平上提供了更全面的恢复，包括细胞骨架蛋白、TGF-β信号传导、SERCA2a表达和心肌能量代谢的增强正常化。这些发现表明，通过固有的传导系统实现的生理激活可能提供超出简单电再同步的疾病修饰益处。
虽然这些临床前观察结果需要在人类临床试验中得到验证，但它们提供了令人信服的证据，表明左束支起搏代表了心脏再同步治疗的有希望的演变。随着植入技术的不断改进和临床经验的积累，LBBP可能成为需要永久起搏支持的不同步性心力衰竭患者的首选策略。
资助和研究注册
本研究得到了原出版物中详细描述的机构资助。研究方案获得了适当的机构动物护理和使用委员会批准，所有程序均按照既定的动物研究伦理标准进行。
参考文献
Huang H, Hu Y, Li H, Cheng S, Jiang Y, Weng S, He P, Yang J, Chen G, Liu X, Pei J, Chen L, Gu M, Ding L, Niu H, Jin H, Pan X, Vernooy K, Prinzen FW, Hua W. 左束支起搏与双心室起搏：来自犬类模型的机制见解。Eur Heart J. 2026 Apr 1;47(13):1595-1605. PMID: 41528069.
