复杂分叉管理的新范式：DKCRUSH VIII研究结果
复杂冠状动脉分叉病变的处理仍然是介入心脏病学中最具技术挑战性的领域之一。尽管药物洗脱支架（DES）和双吻（DK）压碎技术等精炼技术的发展，这些病变仍然容易发生较高的再狭窄和支架血栓形成率。最近发表并在中国主要心血管论坛上展示的DKCRUSH VIII试验提供了确凿证据，证明血管内超声（IVUS）指导不再是辅助工具，而是优化这一高风险人群临床结局的必要标准。
试验亮点
DKCRUSH VIII试验产生了几个里程碑式的发现，可能会对未来临床实践指南产生影响：1. IVUS指导下的PCI在一年时的主要复合终点——靶血管失败（TVF）相对风险降低了60%。2. 临床益处主要由靶血管心肌梗死（TVMI）和临床驱动的靶血管血运重建（TVR）显著减少驱动。3. 大多数患者（96.8%）接受了DK压碎技术治疗，证实了IVUS在这一复杂程序框架内的有效性。4. 成功归因于达到IVUS定义的优化目标，而不仅仅是使用成像模态本身。
背景：复杂分叉的挑战
冠状动脉分叉病变约占所有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的15%至20%。其中，复杂的分叉病变——通常根据DEFINITION标准定义，包括侧支（SB）病变长度大于或等于10毫米和显著狭窄——提出了独特的解剖挑战。这些挑战包括难以进入侧支、斑块移位以及不完全支架扩张或错位的风险。虽然DK压碎技术已成为处理此类病变的优越双支架策略，但二维造影在可视化三维血管结构方面的局限性可能导致次优的支架部署。IVUS提供详细的横截面视图，使操作者能够精确评估血管大小、斑块形态和支架贴壁情况，这是造影无法比拟的。
试验设计和方法
DKCRUSH VIII试验是一项在中国24个高容量中心进行的多中心、随机、开放标签试验。该研究纳入了555名有PCI临床指征且根据DEFINITION标准定义的复杂分叉病变患者。大约44%的队列涉及左主冠状动脉病变，进一步强调了研究人群的高风险性质。参与者以1:1的比例随机分配到IVUS指导下的PCI组（n = 277）或造影指导下的PCI组（n = 278）。主要终点是在12个月时的靶血管失败（TVF），这是一个由心脏死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建组成的复合终点。干预组的IVUS优化严格定义，要求最小支架面积（MSA）达到特定阈值：侧支至少5.0 mm²，远端主支至少6.0 mm²，分叉部位至少7.0 mm²，近端主支至少8.0 mm²。
详细结果和临床影响
一年随访的结果令人震惊。IVUS指导组的主要终点TVF发生在6.1%（17例）的患者中，而造影指导组为14.7%（41例）。这相当于危险比（HR）为0.40（95% CI：0.23-0.71；P = 0.002）。
次要终点分析
分解复合终点后，TVF的减少主要归因于TVMI和TVR的较低发生率。两组的心脏死亡率都很低，但IVUS提供的技术精度显著减轻了围手术期和晚期缺血事件的风险。值得注意的是，研究表明，当操作者成功达到所有IVUS优化标准时，益处最为明显。在使用IVUS但未达到优化目标的情况下，结果与造影指导组相当，这强化了成像是行动工具而非仅仅是观察工具的概念。
机制见解：为什么IVUS指导至关重要
这项试验中IVUS的优越性可以通过DK压碎技术固有的几个机制因素来解释。DK压碎技术涉及多个步骤，包括侧支支架植入、压碎、第一次吻合球囊扩张、主支支架植入和最终吻合球囊扩张。在每个阶段，IVUS允许：
- 准确的血管尺寸测量：造影经常低估血管直径，因为存在弥漫性疾病或血管重塑。IVUS确保支架直径与真正的外弹性膜（EEL）匹配。
- 识别错位：支架丝与血管壁之间不完全接触是支架血栓形成的主要前兆。IVUS可以检测出造影不可见的微小错位。
- 优化‘压碎’和‘吻合’：确保侧支支架充分压碎并且分叉嵴正确重建需要IVUS提供的高分辨率内部成像。
专家评论和临床意义
临床专家认为，DKCRUSH VIII为分叉病变的证据链提供了缺失的一环。虽然之前的ULTIMATE试验展示了IVUS在所有患者PCI中的益处，但DKCRUSH VIII特别关注最复杂的病变亚组。对于从事介入治疗的医生来说，这些数据表明IVUS应整合到任何双支架分叉程序的工作流程中。该试验还强调了标准化优化协议的重要性。仅仅“拉动IVUS导管”是不够的，操作者必须准备好利用信息进行额外的后扩张或更大的球囊尺寸，以达到所需的MSA目标。
研究局限性
尽管其发现非常稳健，但该试验仍有一些局限性。这是一项开放标签研究，这是成像试验固有的特点，因为操作者不能对所使用的工具进行盲法。此外，该研究在中国高容量中心进行，这些中心是DK压碎技术的发源地，因此这些结果在复杂分叉支架植入经验较少的中心的普遍性可能有所不同。超过一年的长期随访将是确定这些早期益处是否转化为患者终身的持续改善死亡率和支架血栓形成率的关键。
结论
DKCRUSH VIII随机临床试验标志着介入心脏病学的一个重要里程碑。通过显示TVF减少了60%，该研究确认IVUS指导下的PCI是管理复杂冠状动脉分叉病变的优越策略。随着接受心脏导管室治疗的患者复杂性不断增加，采用IVUS指导的优化协议将在减少缺血并发症和改善复杂冠状动脉介入治疗患者的长期预后方面发挥关键作用。
参考文献
- 高X, 康J, 陈Y, 等. IVUS或造影指导下的复杂冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入治疗：DKCRUSH VIII随机临床试验. J Am Coll Cardiol. 2026. PMID: 41914946.
- 陈SL, 张JJ, 韩Y, 等. 双吻压碎技术与临时支架植入术用于左主干远端分叉病变：DKCRUSH-V随机试验. J Am Coll Cardiol. 2017;70(21):2605-2617.
- 张J, 高X, 康J, 等. 血管内超声与造影指导下的药物洗脱支架植入：ULTIMATE试验. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3126-3137.
