产前药疗的临床困境
对于管理孕妇患者的临床医生来说，开具或维持药物的决定涉及一个微妙的风险-收益计算。历史上，观察性研究经常发现产前接触各种药物类别（包括抗酸药和抗精神病药物）与神经发育障碍（NDDs）如注意缺陷多动障碍（ADHD）和自闭症谱系障碍（ASD）的风险增加有关。然而，一个关键问题仍然存在：药物本身是致病因素，还是这些关联是母亲潜在条件和共享家族因素的产物？
来自韩国、香港、美国和瑞典的大规模基于人群的队列的最新高质量证据现在提供了急需的清晰度。通过使用先进的统计技术，如同胞匹配分析和倾向评分重叠加权，研究人员有效地‘过滤掉’了混杂变量的噪声，导致我们对产前药物安全性的看法发生了范式转变。
抗酸药：同胞对照带来的安慰
抗酸药，包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂（H2RAs），是孕期最常用的药物之一。Hong等（2026年）发表在《JAMA》上的一项里程碑式的回顾性队列研究，考察了来自韩国国民健康保险服务数据库的270多万对母子，旨在解决PPI/H2RA暴露与后代神经精神风险的模糊性。
初步结果显示，使用重叠加权队列的风险略有但具有统计学意义的增加。暴露儿童的调整后危险比（HR）为ADHD 1.14，ASD 1.07。然而，该研究的优势在于其同胞匹配分析，即比较同一母亲所生但暴露状态不同的儿童。在这种模型中，控制了共享的遗传和环境因素，关联消失了。ADHD的调整后HR降至0.98（95% CI, 0.95-1.02），ASD则为0.98（95% CI, 0.92-1.04）。
这些结果表明，传统模型中观察到的轻微风险很可能反映了‘共享家族因素的混杂’——基本上是需要这些药物的家庭的特征，而不是药物本身。对于临床医生而言，这提供了重要安慰，即用标准抗酸药管理孕期严重胃食管反流不会内在地增加NDD风险。
抗精神病药：区分药物与疾病
孕期管理精神病或严重情绪障碍更为复杂。来自香港（Wang等，2021年）和美国（Straub等，2022年）的两项主要研究解决了产前抗精神病药物暴露的神经发育影响。
香港队列
Wang及其同事分析了超过33万对母子。虽然主要分析显示早产的小幅增加风险（wOR 1.40），但神经发育结果讲述了一个不同的故事。调整后的危险比为ADHD 1.16，ASD 1.06，均未达到统计显著性。此外，当将孕期暴露儿童与未暴露的兄弟姐妹进行比较时，风险保持不显著。研究人员认为，这些发现不支持停用常规抗精神病治疗的建议，因为未治疗的母体精神病有高风险。
MAX和MarketScan数据
同样，Straub等利用两个庞大的美国数据库（MAX和MarketScan）覆盖了超过300万例妊娠。未调整数据显示，暴露后代的NDD风险几乎增加了两倍，但在调整母亲特征后，这种风险基本消失（合并调整后HR 1.08）。唯一的潜在例外是阿立哌唑（HR 1.36），作者指出需要进一步验证。共识仍然是，母体精神疾病，而不是用于治疗的抗精神病药物，是观察到的神经发育差异的主要驱动因素。
母亲进食障碍：持续的风险因素
虽然药物风险在同胞对照审查下往往消失，但母亲疾病本身的影响可能更深远。Mantel等（2022年）进行了一项基于瑞典人口的研究，考察了患有进食障碍（ED）的母亲的后代。与药物研究不同，这项分析发现，即使在考虑了许多混杂因素后，风险仍保持较高。
母体神经性厌食症（AN）与ADHD的HR 1.42和ASD的HR 2.04相关。暴食症和未具体说明的进食障碍显示出更高的相关性。至关重要的是，当进食障碍在孕期活跃时，风险显著更高（持续AN：ADHD HR 2.52；ASD HR 3.98）。即使在调整了父母的精神病共病并使用家庭集群（堂兄弟比较）来考虑共享遗传因素后，AN和BN的关联仍然显著。这表明进食障碍环境（如营养缺乏或代谢压力）对胎儿大脑的潜在生物学或环境影响。
专家评论和临床意义
这些证据的集体权重表明了临床思维的转变。我们必须摆脱与常见药物相关的‘致畸焦虑’，转向更加全面关注母亲健康和疾病稳定性。‘健康用户偏倚’和‘指示混杂’是观察数据中的强大力量；当母亲病情足够严重需要药物时，她的基础健康状况是孩子结局的最重要变量。
实践中的关键要点包括：
- 药物安慰：对于抗酸药和大多数抗精神病药物，NDD的风险并非与药物暴露因果相关。维持母亲稳定是最重要的。
- 关注疾病活动：瑞典ED数据显示，孕期活跃疾病的风险高于既往疾病史。这强调了对慢性疾病的女性进行孕前优化和强化产前支持的必要性。
- 监测和支持：患有严重精神健康或进食障碍的妇女的后代应密切监测神经发育里程碑，以确保早期干预，无论其药物暴露情况如何。
结论
流行病学方法的演变——特别是同胞匹配设计的使用——显著改进了我们对产前风险的理解。作为临床医生，我们的重点应始终放在有效管理母亲健康上。通过确保胃食管反流、精神病和进食障碍等疾病得到适当管理，我们为胎儿神经发育提供了最佳环境。证据表明，在大多数情况下，疾病比治疗更具威胁。
参考文献
1. Hong S, Lee S, Kim H, et al. Prenatal Exposure to Acid-Suppressive Medications and Risk of Neuropsychiatric Disorders in Children. JAMA. 2026; doi:10.1001/jama.2025.23956.
2. Wang Z, Chan AYL, Coghill D, et al. Association Between Prenatal Exposure to Antipsychotics and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Autism Spectrum Disorder, Preterm Birth, and Small for Gestational Age. JAMA Intern Med. 2021;181(10):1332-1340.
3. Straub L, Hernández-Díaz S, Bateman BT, et al. Association of Antipsychotic Drug Exposure in Pregnancy With Risk of Neurodevelopmental Disorders: A National Birth Cohort Study. JAMA Intern Med. 2022;182(5):522-533.
4. Mantel Ä, Örtqvist AK, Hirschberg AL, Stephansson O. Analysis of Neurodevelopmental Disorders in Offspring of Mothers With Eating Disorders in Sweden. JAMA Netw Open. 2022;5(1):e2143947.
