亮点
– 在Brugada综合征（BrS）队列中对252个SCN5A错义/同框变异进行了队列规模的自动化膜片钳（APC）测试，重新分类了225个意义不明的变异（VUS）中的110个，主要归类为可能致病。
– 功能性失活严重程度与解剖定位（跨膜孔区）、病例富集度和外显率相关；最严重的失活变异（Z ≤ -6）具有约24.5%的外显率和约501的BrS比值比。
– 经ClinGen/ACMG校准的多中心APC检测显示出较高的站点间一致性（峰值INa R2=0.86），并产生了支持异常/正常功能的强PS3/BS3证据的概率致病性值。
背景和临床需求
Brugada综合征是一种遗传性心律失常综合征，与心室颤动和突发心脏死亡的风险增加有关，通常表现为右胸前导联ST段抬高。编码心脏钠通道NaV1.5的SCN5A中的致病性失活变异是最广泛认可的遗传因素，解释了大约20%的临床确诊BrS病例。然而，变异解读是一个主要瓶颈：许多错义变异罕见、外显不全且缺乏明确的功能或共分离证据。因此，公共数据库（如ClinVar）中的大多数SCN5A错义变异仍被分类为意义不明的变异（VUS），限制了其在诊断、级联测试和临床决策中的应用。
研究设计和方法
两项互补的研究使用高通量自动化膜片钳（APC）功能检测填补了这些空白，这些检测已根据临床变异解读标准进行校准。
1) 队列规模的APC研究测试了先前发表的3,335名患者的BrS队列中识别的所有252个SCN5A错义和同框插入缺失变异。每个变异均经过检测，生成反映与良性对照偏离的电生理Z评分；阈值映射到ACMG/AMP功能标准（例如，正常为BS3_moderate，失活为PS3_strong）。功能数据与人群频率（gnomAD）、热点注释、病例计数富集、蛋白质截短/长度变化和计算机预测整合，以重新评估变异致病性和估计BrS的外显率和比值比。
2) 多中心验证研究独立在两个中心（范德堡大学医学中心和维克多·张心脏研究所）运行基于APC的SCN5A-BrS检测。该检测使用49个高置信度对照变异和ClinGen序列变异解读（SVI）建议进行校准。评估了站点间可重复性（峰值INa密度R2=0.86）。推导出的概率致病性值支持ClinGen级别的证据（PS3/BS3）。然后将验证后的检测应用于几个在BrS和相关心律失常表型家族中观察到的临床VUS。
关键结果
规模和功能结果。在252个测试变异中，146个（58%）功能异常（定义为Z ≤ -2），100个表现出严重失活（Z ≤ -4）。异常变异主要集中在跨膜域，尤其是孔形成区域——这与通道门控和传导障碍作为主要疾病机制一致。
重新分类影响。将APC功能证据与其他ACMG标准整合，允许重新分类225个先前VUS中的110个：104个归类为可能致病，6个归类为可能良性。这代表了BrS病例中SCN5A诊断不确定性的显著减少，可能会对临床管理、家庭咨询和级联测试产生影响。
外显率和病例富集。功能严重程度与临床效应之间的定量关系显现。功能缺陷极严重的变异（Z ≤ -6）估计BrS的外显率为24.5%（95% CI 15.9%–37.7%），与人群数据库（gnomAD）相比，疾病富集的估计比值比约为501。较轻的功能变化显示出相应的较低外显率和比值比，表明NaV1.5功能障碍与临床表现之间存在分级的生物学合理关系。
多中心验证。独立的多中心检测验证显示关键电生理参数（例如，峰值INa密度R2=0.86）之间的强相关性，并准确区分已知良性变异和致病变异（24/25良性变异和23/24致病变异一致）。推导出的概率致病性值分别为正常功能0.042和异常功能24.0，支持分配强ACMG功能证据代码（BS3和PS3，分别）。
临床案例。在多中心研究中，将校准后的检测应用于四个临床VUS，确定了三个变异的失活功能，使其重新分类为可能致病。这些案例级别的变化说明了功能数据如何直接改变患者级别的基因诊断并促进定向家庭测试。
专家评论和解读
这些研究共同证明，高通量、校准的功能检测可以提供临床级别的证据，有意义地改变SCN5A中的变异解读。主要优势包括队列规模覆盖（测试大型BrS队列中观察到的所有错义/同框变异）、ClinGen/ACMG对齐校准以及独立多中心验证确认可重复性。
从机制角度来看，致病变异集中在跨膜和孔区域与预期相符，即传导路径的结构扰动会导致峰值INa的显著降低。功能缺陷与外显率之间的分级关系加强了因果推断，并为概率咨询提供了框架：并非所有失活变异都具有相同的风险。
临床影响是立竿见影的。将VUS重新分类为可能致病可以实现级联基因测试、重点监测和靶向风险降低策略（例如，避免钠通道阻滞药物和定制生活方式建议）。相反，识别正常功能的“旁观者”变异可以减少携带者的不必要焦虑和后续干预。
局限性和注意事项
必须承认重要的局限性。虽然体外APC系统高通量且标准化，但可能无法完全重现心脏细胞环境：杂合表达、相互作用的辅助亚单位（如β-亚单位）、翻译后修饰、细胞转运和组织特异性调控机制可能在体内修改变异效应。APC检测通常在室温和异源细胞系中进行；温度和细胞环境可以影响门控和动力学。
人群数据库祖先代表性不均衡；基于gnomAD的频率比较和外显率估计可能低估了未充分代表群体的风险。不完全的临床表型和可变的环境修饰因子也限制了直接的基因型-表型映射。最后，一些SCN5A变异可以产生重叠的表型（扩张型心肌病、长QT、传导疾病），使单表型外显率估计复杂化。
临床和研究意义
对于临床实验室和变异分类小组，这些数据支持将良好校准的APC功能证据纳入ACMG级别的强标准（PS3）当异常时，以及BS3当正常时，前提是遵循检测验证步骤（对照组、可重复性和ClinGen SVI指导下的校准）。多中心验证展示了分散临床使用和跨中心数据汇集的可行性。
对于临床医生，这些发现为咨询提供了更细致的框架：特定变异的功能严重程度现在为亲属的风险估计和测试策略提供信息。对于新近重新分类为可能致病的SCN5A变异的患者，级联测试可以识别可能需要ECG筛查、生活方式咨询或电生理随访的高危亲属。相反，识别正常功能变异可以限制不必要的干预。
对于研究人员，剩余的重点包括：进行杂合共表达和心肌细胞（iPSC衍生）研究以精炼环境依赖效应；扩展检测以捕获转运和晚期/持续电流变化；以及前瞻性基因型驱动队列以测量纵向临床外显率和修饰效应。将高通量功能数据集成到公共资源（ClinVar、ClinGen）和变异效应图谱中将加速社区的解读。
结论
当跨站点严格校准和验证时，高通量自动化膜片钳检测为SCN5A变异提供了稳健、临床可行的功能证据。队列规模的功能表型分析显著减少了Brugada综合征中的VUS负担，量化了失活严重程度与外显率之间的剂量-反应关系，并支持更强的循证基因诊断、咨询和级联测试。继续努力将功能数据集与临床注册、祖裔意识的人群数据和细胞类型特异性模型集成将进一步细化风险预测和BrS的精准管理。
精选参考文献
– O’Neill MJ, Ma JG, Aldridge JL, 等. 自动化膜片钳数据改进SCN5A-Brugada综合征的变异分类和外显率分层。Eur Heart J. 2025年11月18日:ehaf874. doi:10.1093/eurheartj/ehaf874. PMID: 41251004。
– Ma JG, O’Neill MJ, Richardson E, 等. 多中心验证用于裁决SCN5A Brugada综合征相关变异的功能检测。Circ Genom Precis Med. 2024;17(4):e004569. doi:10.1161/CIRCGEN.124.004569. PMID: 38953211; PMCID: PMC11335442。
– Richards S, Aziz N, Bale S, 等. 序列变异解读的标准和指南：ACMG和AMP的联合共识建议。Genet Med. 2015;17(5):405–424。
– ClinGen序列变异解读工作组（SVI）关于功能检测解读和概率致病性校准的建议。
资金和试验注册
主要资金来源和研究注册详情已在原始出版物中报告（参见上述参考文献）。
