要点
- 尽管已有明确证据和指南不建议在白内障手术前常规进行术前检查，但在实际临床中，低价值检查的比例仍然很高。
- UCLA Health开展的一项务实性随机临床试验评估了嵌入电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）的行为“助推”（behavioral nudges），通过强调安全、经济或心理方面的潜在危害，以减少不必要的检查。
- 干预对总体术前检查率未显示统计学显著降低，但在特定检查项目的取消方面取得了显著效果；尤其是在采用心理压力信息提示时，完整血细胞计数和心电图的开具率明显下降。
- 次级分析显示，约16%的检查医嘱在接触助推提示后被取消，提示行为助推可影响临床医生行为，若要扩大效果，仍需与其他系统性措施联合应用。
背景
白内障摘除等低风险手术前的术前检查，长期以来一直是低价值医疗的典型代表。大量随机试验和专业学会指南——包括自2002年以来的相关建议——均一致表明，白内障手术前常规术前检查并不能改善手术结局或患者结局。然而，真实世界临床数据显示，大多数接受白内障手术的患者仍会接受至少一项术前检查，包括实验室检验组合、心电图（electrocardiogram, EKG）或胸部X线检查。 这种不一致带来了重要的患者安全与医疗成本挑战。过度检查会增加患者不必要的负担、提高医疗费用、延误手术进程，并可能引发心理压力。行为科学提供了新的干预方法，其中“助推”可在不限制医务人员自主决策的前提下，温和引导临床决策。将这类助推嵌入电子健康记录（EHR）系统，是一种有前景的方法，可在诊疗现场影响临床医生行为。核心内容
研究背景与时间发展脉络
在本项务实性试验开展之前，多项随机试验和指南已明确证实，白内障手术中常规术前检查并无获益（如专科协会建议、ASA、AAO）。尽管如此，根深蒂固的临床实践和系统惰性仍使检查率居高不下。 2021年，Sarkisian等在UCLA Health启动了一项务实性随机临床试验，旨在检验将行为经济学理念融入EHR的助推措施，在术前工作流程中的有效性。研究从2021年6月持续至2023年4月，并随访收集数据至2024年4月。试验设计与干预措施
本试验将776名进行术前评估的医师随机分入4组：3个干预组接受不同类型的EHR中断式提醒（行为助推），1个对照组接受常规护理。每一种提醒均引用专业学会关于不推荐常规检查的建议，但侧重强调不同潜在危害，以增强心理影响：- 安全提示：强调常规检查并未带来安全获益。
- 经济负担提示：强调患者可能承担的自付费用。
- 心理压力提示：提醒临床医生术前检查可能给患者带来的心理伤害。
主要和次要结局
主要结局为：比较每位医师入组前12个月与入组后12个月之间，任何已签署术前检查医嘱的接诊比例变化。 次要结局包括：- 助推提示后医嘱取消率。
- 三种不同助推类型之间的疗效比较。
- 特定检查类别开具情况的变化（如完整血细胞计数、心电图、胸部X线）。
研究结果
在229名具有合格接诊记录的医师中，共分析了1045次术前就诊，涉及967名独立患者。患者平均年龄为72.1岁；女性占56.9%。 基线时已签署的术前检查率较高（干预组83%，对照组84%），干预后分别小幅下降至79%和82%。 混合效应模型显示，接受任一助推与总体医嘱减少之间无统计学显著相关性（校正优势比［adjusted odds ratio, aOR］0.68；95%置信区间［confidence interval, CI］0.34～1.34）。 值得注意的是，16%的医嘱在接触提醒后被取消。与对照组相比，心理压力提示与完整血细胞计数（aOR 0.37；95% CI 0.18～0.75；P＝0.01）和心电图（aOR 0.42；95% CI 0.21～0.83；P＝0.01）开具率的统计学显著下降相关。 胸部X线检查在各组之间无显著差异。与既往证据的整合
本研究印证了既往发现：尽管已有长期确立的证据，低价值术前检查仍持续存在，而单独使用行为助推仅能产生较小的效应量。不同助推类型之间的差异，凸显了信息框架设计在影响临床医生行为中的重要性，也与行为经济学文献相一致，即干预应针对临床医生的认知与情绪决策因素进行优化。专家评述
尽管本试验未观察到主要结局的统计学显著下降，但心理压力提示所呈现出的细微效应提供了重要启示。强调以患者为中心潜在危害的心理框架，可能更有效地激发临床医生共情，并促进循证决策。 其局限性包括研究仅在单一学术医疗系统内开展，因而可能限制结果外推性。该干预本身较为简化，仅限于EHR中断式提醒；若缺乏工作流程设计、政策激励或同伴规范干预等配套措施，单独实施可能不足以改变既有临床习惯。 此外，较高的基线检查率反映出多年积累形成的制度性和文化性诊疗模式。助推措施最适合作为多维度策略的一部分，包括机构政策、教育培训、绩效反馈以及支付方驱动的改变。 从机制上看，助推通过利用自动化认知过程和社会规范，在不强制改变行为的前提下，微妙地影响决策。不同助推之间的效果差异提示，相较于纯信息提示或费用提示，强调心理压力的框架可能更有效地触发情感性决策路径。结论
这项务实性随机临床试验为减少白内障手术前低价值术前检查，提供了重要的真实世界证据，表明嵌入EHR的行为助推虽作用有限，但仍可观察到一定影响。尽管主要结局未达到统计学显著性，次级数据提示，与心理压力相关的信息提示可能减少特定检查医嘱并促使医嘱取消。 未来研究应探索联合策略，将行为助推、机构工作流程重构、经济激励与临床医生教育结合起来。还需开展更大规模、多机构研究，以验证其外部效度。 本研究推动了行为经济学在EHR系统中的转化应用，为遏制不必要医疗检查、提升高价值医疗服务提供了可行路径。参考文献
- Sarkisian CA, Villaflores CW, Vangala SS, et al. Effect of Electronic Behavioral Nudges on Low-Value Preoperative Testing: A Pragmatic Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2026 Nov 5;doi:10.1001/jamaophthalmol.2026.4950. PMID: 42986635. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42986635/
- Mafi JN, Sarkisian CA, Vangala SS, et al. Protocol for pragmatic randomised trial: integrating electronic health record-based behavioural economic ‘nudges’ into the electronic health record to reduce preoperative testing for patients undergoing cataract surgery. BMJ Open. 2021 Nov 3;11(11):e049568. doi: 10.1136/bmjopen-2021-049568. PMID: 34732478. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34732478/
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