亮点
– 在HFrEF中，估计肾小球滤过率（eGFR）的更快下降可以在心力衰竭（HF）住院或HF死亡前12个月内检测到。
– 发生HF事件的患者在事件前的eGFR斜率约为-4至-6 mL/min/1.73 m²/年，而在无事件患者中为约-1至-1.4 mL/min/1.73 m²/年。
– eGFR在HF事件后的一年内继续下降，但速度较慢，这表明事件前的肾功能恶化与症状性充血和不良结果有关。
– 重复测量的eGFR趋势（斜率）可能比孤立的阈值变化更早地识别高风险患者，并可能指导脱水治疗、监测和治疗决策的强化。
背景：为什么肾功能变化轨迹在HFrEF中重要
射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和慢性肾病（CKD）常常共存。肾功能下降是心力衰竭（HF）的公认预后标志：基线估计肾小球滤过率（eGFR）较低和肾功能恶化事件均与更高的发病率和死亡率相关。然而，大多数临床实践和指南建议关注横断面的eGFR阈值（例如，何时修改或避免某些药物），而不是纵向的eGFR行为。了解肾功能障碍是否先于临床心力衰竭恶化可以为早期干预提供窗口。
研究设计和人群
Kobayashi等人的研究（Eur Heart J. 2025）使用来自两个随机临床试验数据集（EPHESUS和EMPHASIS-HF）和一个真实世界HF队列（BARCELONA）的数据，分析了HF相关事件前后个体患者的eGFR轨迹。
– EPHESUS和EMPHASIS-HF队列（合并n=8,587）提供了中位随访时间约为17个月的重复肌酐/eGFR测量。
– BARCELONA登记册（n=2,048）提供了更长期的真实世界随访（中位数47个月）。
HF相关事件定义为HF住院或HF死亡。研究者建模了HF事件前12个月和后12个月内的eGFR线性变化（mL/min/1.73 m²/年），并比较了有事件和无事件患者之间的轨迹。他们还探讨了如纽约心脏协会（NYHA）分级等临床相关因素。
主要结果
事件发生率和队列背景
在合并试验数据集（EPHESUS/EMPHASIS-HF；中位随访17.1个月）中，14.1%的患者发生了HF相关事件，在BARCELONA（中位随访47.0个月）中为33.8%。这些比率反映了不同的随访时间和试验选择与真实世界人群之间的对比。
事件前eGFR下降
在试验和登记队列中，后来经历HF相关事件的患者在事件前一年的eGFR下降速度明显快于未发生事件的患者：
- EPHESUS/EMPHASIS-HF：平均事件前斜率为-4.83 mL/min/1.73 m²/年，而无HF事件患者为-1.18 mL/min/1.73 m²/年。
- BARCELONA：平均事件前斜率为-5.77 mL/min/1.73 m²/年，而无HF事件患者为-1.35 mL/min/1.73 m²/年。
这些差异具有临床意义。一年内下降约4–6 mL/min/1.73 m²远大于典型的年龄相关下降，可能提示与HF失代偿相关的病理生理过程。
Fig.Estimated glomerular filtration rate trajectory before and after heart failure events from the EPHESUS and EMPHASIS-HF trials. HF, heart failure; eGFR, estimated glomerular filtration rate; CI, confidence interval. Number in the figure presents the estimated rate of eGFR decline per year
事件后eGFR进程
在HF住院或HF死亡后的一年（可测量时），eGFR通常继续下降，但平均速度较事件前慢：各数据集中约为-3.04至-3.45 mL/min/1.73 m²/年。这种模式表明，驱动事件前肾功能下降的过程在出院后仍然存在，但可能部分被院内管理所缓解。
Fig.
Fig. New York Heart Association class trajectory before and after heart failure events from the EPHESUS and EMPHASIS-HF trials. HF, heart failure; NYHA, New York Heart Association; CI, confidence interval. Dotted lines indicate 1 year before and after HF events. Number in the figure presents the estimated rate of estimated glomerular filtration rate decline per year
症状负担和肾功能斜率
NYHA分级恶化与HF事件前的eGFR下降斜率更陡峭平行，支持症状性充血与肾功能恶化的临床联系——这与由升高的中心静脉压和肾静脉压以及减少的肾灌注驱动的心肾相互作用一致。
Fig. Estimated glomerular filtration rate trajectory before and after heart failure events between eplerenone and placebo groups from the EPHESUS and EMPHASIS-HF trials. HF, heart failure, Number in the figure presents the estimated rate of estimated glomerular filtration rate decline per year in the placebo/eplerenone groups
解释和机制可能性
在随机试验和真实世界队列中，eGFR在HF住院或HF死亡前12个月内显著下降的发现一致，支持了时间上的和可能是机制上的联系。几种病理生理学解释是合理的：
- 充血引起的肾损伤：升高的中心静脉压和肾静脉压减少了有效滤过，可能导致明显的肾功能下降，在明显的失代偿之前。
- 低心输出量和肾低灌注：前向流量的慢性减少导致进行性的肾损伤。
- 神经内分泌激活和炎症：RAAS、交感神经系统和促炎途径的慢性激活可能驱动心脏和肾脏的结构和功能下降。
- 治疗和诊断因素：利尿剂剂量的变化、RAAS抑制剂的开始/停用、肾毒性物质或间歇性疾病可能加速eGFR下降并引发住院。
这项研究强化了心肾连续性的概念，其中肾功能恶化不仅仅是旁观者，而是通向HF事件的轨迹的一部分。
临床意义
这些发现带来了几个实际意义：
- 监测eGFR斜率，而不仅仅是绝对阈值。显示几个月内加速负斜率的连续测量可能识别出短期内HF住院风险较高的患者。
- 将eGFR轨迹整合到风险警报和护理路径中。电子健康记录可以标记eGFR下降超过预期年龄相关损失或个性化基线轨迹的患者，促使医生审查。
- 当检测到肾功能下降时评估充血情况。因为充血似乎与事件前的肾功能下降有关，临床医生应评估容量状态，并考虑早期门诊利尿剂调整或审查依从性和体重趋势。
- 谨慎解读RAAS抑制剂或SGLT2抑制剂开始后的肌酐升高。一些药物相关的早期肌酐升高不需要立即停止；临床背景和轨迹很重要。
- 考虑多学科护理。对于eGFR快速下降的患者，心脏衰竭团队和肾病科之间的更紧密合作可能有益。
局限性和不确定性
尽管有说服力，但这些发现需要谨慎解读：
- 观察性轨迹分析不能完全建立因果关系；虽然eGFR下降先于HF事件，但它可能反映共同的病理生理学，而不是因果驱动因素。
- 试验和登记设置中的测量频率和时间不同，较少频繁的门诊肌酐检查可能错过短期波动。
- 与短暂因素（如间歇性感染、肾毒性物质、脱水）相关的急性肌酐升高如果不在临床上进行情境化，可能会混淆斜率。
- HFpEF或非HFrEF人群的普遍性未知；研究的队列是HFrEF人群。
- 异常eGFR斜率的最佳阈值（触发行动）尚未确定，需要前瞻性验证。
研究和实践差距
关键的下一步包括：
- 前瞻性验证研究，定义可操作的eGFR斜率阈值，评估对即将发生的HF事件的敏感性和特异性，并测试由斜率警报触发的干预策略。
- 由eGFR下降触发的早期脱水或多学科干预的随机试验，以确定这种策略是否可以预防HF住院。
- 将eGFR斜率与其他生物标志物（钠尿肽、体重、生物阻抗）和远程监测数据整合，构建稳健的预测模型。
临床医生的实际收获
– 审查几个月内的连续eGFR值，而不仅仅是一个实验室结果。每年下降几毫升/分钟/1.73平方米的持续下降应促使重新评估充血、依从性、药物变化和共病贡献者。
– 当eGFR下降时，考虑加强临床审查（电话、诊所就诊）和客观充血评估，而不是反射性地停止指南指导的心力衰竭治疗。
– 对eGFR快速下降的患者早期使用多学科意见，并在轨迹陡峭或怀疑有附加肾损伤时考虑肾病科咨询。
结论
Kobayashi等人的研究表明，在HFrEF中，具有临床意义的肾功能下降通常在HF相关住院或死亡前一年出现，且eGFR在这些事件后继续下降。连续的eGFR轨迹提供了补充现有症状和钠尿肽评估的可操作预后信息。将基于斜率的监测纳入常规护理——经过前瞻性验证和整合的临床路径——可以更早地识别出有失代偿风险的患者，并及时实施有针对性的干预措施。
参考文献
1. Kobayashi M, Bayes-Genis A, Duarte K, McMurray JJV, Ferreira JP, Pocock SJ, Van Veldhuisen DJ, Lupón J, Pitt B, Zannad F, Girerd N. Kidney function trajectories before and after hospitalization for heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J. 2025 Nov 14;46(43):4583-4593. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf457IF: 35.6 Q1 .
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