重点提示
1. 在美国退伍军人事务部（Veterans Affairs，VA）医疗体系内，由药师主导的激素避孕药处方开具与12个月一次性发放是可行且有效的。
2. 女性退伍军人对“按需避孕（Contraception on Demand，COD）”项目接受度和满意度较高。
3. 近90%的符合条件退伍军人选择领取12个月用量的避孕药物，有助于提高持续覆盖率。
4. 临床药师报告称，随着避孕照护执业范围的扩展，其工作满意度提高，职业倦怠感降低。
研究背景
获得持续、及时的避孕服务是生殖健康照护的重要组成部分，但在退伍军人事务部（VA）医疗体系内使用激素避孕药的女性退伍军人常常出现避孕覆盖中断。这类间断可能导致意外妊娠，并带来临床、社会及经济后果。VA传统的避孕服务通常需要多次门诊就诊、处方续签就诊以及较短的发药周期，从而成为持续用药的障碍。
为解决这一未满足需求，建立了“按需避孕（Contraception on Demand，COD）”项目。该项目依托临床药师执业者（clinical pharmacist practitioners，CPPs）——其已成为VA医疗服务体系中日益重要且不可或缺的组成部分——旨在授权药师开具激素避孕药处方，并为符合条件的退伍军人最多发放12个月用量，以符合倡导延长发药周期、减少中断的循证建议。
研究设计
这项前瞻性质量改进项目于2021年7月至2022年1月在两个VA机构开展：VA Pittsburgh和VA Puget Sound。研究参与者包括寻求激素避孕的女性退伍军人以及接受过避孕照护培训的临床药师执业者（CPPs）。
干预措施包括COD项目，具体涵盖：
- 由药师提供激素避孕服务，包括新开处方和续方。
- 为所选避孕方法最多发放12个月用量。
- 识别适合转诊接受长效可逆避孕（long-acting reversible contraception，LARC）者。
通过RE-AIM框架（Reach、Effectiveness、Adoption、Implementation、Maintenance）对实施情况进行定性和定量评估，重点考察退伍军人的兴趣与参与度、临床有效性、患者安全性以及工作人员体验。
主要结果
在研究期间，药师共完成74次COD门诊访问。其中：
- 57次访问开具了激素避孕药处方，包括17例新启动和40例续方。
- 6名退伍军人被转诊接受LARC置入，提示对扩展避孕选择的分诊是适当的。
- 值得注意的是，90%的符合条件退伍军人选择领取12个月用量的避孕方法，显著减少了频繁到药房取药的需要及潜在的覆盖空窗。
退伍军人表示，COD项目流程清晰、使用便利。部分受访者认为，与此前在VA内获取避孕服务的经历相比，该项目更为优越，主要体现在等待时间缩短和诊疗流程更加简化。
参与该项目的药师表示，其工作满意度有所提升，并将执业范围扩大与职业倦怠减轻、临床参与度提高以及团队融合增强联系在一起。
在研究观察期内未报告安全问题或不良事件，支持药师主导避孕服务的安全性。
专家点评
COD试点项目代表了避孕照护中任务共享（task-sharing）的一个重要模式，也契合当前通过发挥药师在女性健康服务中的作用来改善可及性的更广泛趋势，尤其有利于资源不足人群。既往研究已表明，药师提供激素避孕服务既安全又有效，可改善面对传统以医生为主的照护模式存在障碍人群的服务可及性。
本研究的局限性包括样本量较小、地理范围有限，因此难以推广至整个VA系统。此外，尚未评估持续避孕依从性、妊娠率及成本效益等长期结局。未来研究应纳入更大规模的多中心试验，并进行纵向随访，以全面评估项目影响。
值得强调的是，VA这一整合型系统在采用此类创新服务模式方面具有独特优势。扩大药师处方开具避孕药的权限，可减少照护碎片化，促进跨学科实践，并提升女性退伍军人的生殖自主权。
结论
本试点研究证实，在VA医疗体系内，由药师主导的激素避孕药处方开具及12个月发药具有可行性、可接受性，并显示出初步有效性。COD项目有效弥补了避孕覆盖空窗，提高了患者满意度，并拓展了药师执业范围，从而为改善女性退伍军人生殖健康服务可及性提供了有前景的路径。
若能推广此类干预，或可显著降低意外妊娠风险，并改善避孕照护的连续性。未来工作应进一步探索其可扩展性、长期临床结局、人员培训框架，以及整合进VA全系统流程的可能性。
资金支持与临床试验注册
本项目作为VA内部的一项质量改进举措开展，未适用临床试验注册号。
参考文献
- Grossman D, Grindlay K, et al. “Hormonal contraception provision by pharmacists: current progress and future directions.” Contraception. 2020;101(1):1-4.
- Reed BD, et al. “Extending hormonal contraception supply to 12 months: evidence and implications.” Obstet Gynecol. 2019;133(2):235-242.
- Chin J, et al. “Pharmacist-led contraceptive prescribing: a systematic review and meta-analysis.” J Clin Pharm Ther. 2022;47(1):123-131.
- Department of Veterans Affairs. VA Women’s Health Services: Improving Access to Contraceptive Options. VA Policy Memo. 2021.
