引言与背景
贫血是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）常见且影响深远的并发症，可导致乏力、生活质量下降，以及更差的心血管和肾脏结局。自最初的 KDIGO《慢性肾脏病贫血临床实践指南》（2012）发布以来，新的重要临床试验证据和新型治疗药物（尤其是缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors，HIF-PHIs）已经改变了治疗格局。KDIGO 2026 指南（Hedayati et al., Ann Intern Med. 2026）更新了贫血的诊断、铁管理、促红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）的使用、输血策略，以及 HIF-PHIs 的作用与定位。
为何此时更新？以下三项主要进展推动了本次修订：
– 新的随机试验阐明了使用 ESAs 设定更高血红蛋白（hemoglobin，Hb）目标的风险，而早期试验中观察到的心血管危害（CHOIR、TREAT）仍持续影响安全 Hb 目标的制定。
– 大型血液透析铁剂试验（尤其是 PIVOTAL）进一步明确了预防性静脉内（intravenous，IV）补铁策略及其临床结局证据。
– HIF-PHIs 的引入与快速扩展，伴随不一致的安全性信号和不同的监管批准，促使人们需要就其相对于 ESAs 的定位提供指导。
KDIGO 2026 的制定过程采用了截至 2024 年 10 月的系统综述、GRADE 方法学评估证据确定性，并广泛纳入国际利益相关方意见。最终版本包括 8 条分级推荐和 49 条实践要点；由于证据不足，后者未进行正式分级。
指南更新要点
临床医师需要把握的核心信息：
– 使用转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）和铁蛋白阈值指导铁治疗；对血液透析患者通常优先选择静脉内补铁。
– 在启动 ESA 或 HIF-PHI 之前，应先纠正可纠正和可逆的贫血病因（如维生素 B12/叶酸缺乏、持续失血等）。
– 对大多数患者，首选 ESA 作为一线药物治疗，而非 HIF-PHI；当 ESA 获取受限、疗效不足或需要口服治疗时，HIF-PHIs 可作为替代选择。
– 启动 ESA 的 Hb 阈值应结合症状、合并症、患者价值取向及风险进行个体化决策——并不存在适用于所有人的单一 Hb 截点。
– ESA 维持治疗期间，应避免将 Hb 目标设定为 ≥11.5 g/dL（115 g/L）；该指南将上限目标设为 <11.5 g/dL。
– 红细胞（red blood cell，RBC）输血应仅限于临床明确指征的情形，并在权衡短期获益与致敏、容量负荷过重等风险后使用。
这些要点体现了审慎、个体化的治疗思路：先优化铁状态，再为有症状或高风险患者保留促红细胞生成药物，并将安全性置于 Hb 归一化之上。
更新后的推荐意见与主要变化（与 KDIGO 2012 相比）
主要演变概述：
– 明确了使用 TSAT 和铁蛋白来启动和停止铁治疗的阈值及结构化指导（较 2012 年更具操作性）。
– 基于 PIVOTAL 及更新研究，更强烈地支持血液透析患者使用静脉内补铁；口服铁剂对部分非透析患者仍属合理选择，但疗效往往有限。
– 正式提出在一线药物治疗中优先选择 ESAs，而非 HIF-PHIs；KDIGO 2012 时代尚无 HIF-PHIs。
– 重申 ESA 启动需个体化，并明确维持期 Hb 上限（现为 <11.5 g/dL），呼应 ESA 试验（CHOIR、TREAT）中与较高 Hb 目标相关的心血管安全信号。
– 扩展实践要点（49 条），用于涵盖实施细节、特殊人群、监测间隔与输血阈值。
表：概览对比（2012 → 2026）
– 铁治疗：2012 年强调评估；2026 年明确 TSAT/铁蛋白阈值，并在透析患者中优先静脉内补铁。
– ESAs：2012 年强调个体化使用；2026 年进一步明确 ESA 优先于 HIF-PHI，并将维持期 Hb 上限设为 <11.5 g/dL。
– HIF-PHIs：2012 年不适用；2026 年提供条件性指导，并将其置于治疗序列中 ESA 之后。
支持上述更新的证据包括：PIVOTAL 试验（血液透析静脉内补铁）、ESA 心血管结局试验（CHOIR、TREAT），以及多项评估 HIF-PHIs 的随机和观察性研究。后者显示其升 Hb 有效，但安全性信号不一，需谨慎使用。
按专题的推荐意见
该指南按诊断评估、铁治疗、ESAs、HIF-PHIs、RBC 输血、监测以及特殊人群进行分类。
诊断评估与基线检查
– 通过重复 Hb 检测确认 CKD 合并贫血，并评估除促红细胞生成素缺乏之外的其他原因：铁代谢检查（TSAT、铁蛋白）、必要时网织红细胞计数、维生素 B12/叶酸、甲状腺功能，以及隐匿性失血评估。
– 将 TSAT 和铁蛋白作为主要铁指标；同时认识到其局限性（炎症可升高铁蛋白）。
铁治疗（分级推荐概述）
– 当 TSAT 和铁蛋白提示缺铁或可能存在铁受限性红细胞生成时，应考虑铁治疗。KDIGO 2026 基于证据评估提出了明确的数值阈值（见下方列出的阈值）。
– 对接受血液透析者，因疗效和可操作性更佳，优先选择静脉内补铁而非口服铁。
– 在非透析 CKD 中，部分患者可选择口服铁；但当口服铁耐受性差或无效时，应考虑静脉内补铁。
– 监测铁指标，避免在无指征情况下常规使用大剂量铁；强调个体化给药策略。
代表性数值阈值（按推荐意见）
– 在非透析 CKD 中，若 TSAT ≤20% 且铁蛋白 ≤100 ng/mL，可考虑铁治疗（具体数值仍需结合临床情境）。
– 在血液透析中，可在安全参数范围内采用预防性静脉内补铁策略（PIVOTAL 方案为实践提供了依据）；同时建议根据炎症和感染风险进行个体化调整。
ESA 治疗
– 启动 ESA 之前，应纠正可逆性贫血原因及铁缺乏。
– 是否启动 ESA 应根据症状、Hb 下降速度、合并症（如活动性心血管疾病、卒中风险）及患者偏好进行个体化决策。
– 对开始 ESA 治疗的患者，维持 Hb 应避免高目标：上限目标应低于 11.5 g/dL（<115 g/L）。
– 避免常规使用 ESA 将 Hb 纠正至接近正常水平；该指南再次强调既往试验显示较高 ESA 目标与 MACE 及卒中风险增加相关的安全顾虑。
HIF-PHIs（新药类别考量）
– HIF-PHIs 已被确认可有效提高 CKD 患者 Hb，但由于安全性问题尚未完全解决，KDIGO 2026 建议在大多数患者中使用 ESA 作为一线药物治疗，而非 HIF-PHI。
– 当 ESA 无法获得、不能耐受、疗效不足（ESA 低反应性）或临床上更适合口服治疗时，可考虑 HIF-PHIs。
– 建议密切监测潜在的非靶向效应（如血栓栓塞、高血压、特定情境下的肿瘤促进作用或心血管事件）。
红细胞输血
– 输血应限制在需要立即提高 Hb、或其他治疗无效/有禁忌的情形。
– 输血阈值应结合症状、血流动力学稳定性及合并症综合判断；如可能，应尽量减少输血，以保留未来移植资格（降低同种致敏风险）。
监测与随访
– 根据病情稳定性和治疗方案监测 Hb 与铁指标：启动或调整治疗后应更频繁复查，稳定后可适当延长间隔。
– 监测 ESA/HIF-PHI 不良事件，以及高血压、心血管事件和血栓栓塞的发生或加重。
特殊人群
– 活动性感染、恶性肿瘤或近期心血管事件患者，在使用铁剂、ESA 或 HIF-PHI 时，需要进行个体化获益/风险评估。
– 移植候选者：避免不必要的输血，以降低致敏风险。
– 儿科 CKD：实践要点涉及年龄相关剂量及安全性考量（证据有限，主要基于共识的指导）。
分级推荐（8 条关键推荐的摘要）
KDIGO 2026 共发布 8 条分级推荐，简要包括：(1) 使用 TSAT 和铁蛋白阈值指导铁治疗；(2) 血液透析优先静脉内补铁；(3) 在使用 ESA/HIF-PHI 前先纠正可逆病因；(4) ESA 作为一线药物优先于 HIF-PHI；(5) ESA 启动阈值个体化；(6) 维持期 Hb 上限 <11.5 g/dL；(7) 输血相关指导；(8) 监测计划与安全性监测。每条推荐在完整指南中均附有 GRADE 分级（推荐强度与证据确定性）；建议临床医师查阅原文以了解准确表述及推荐强度。
专家点评与解读
该指南小组由患者、肾脏科医师、血液科医师、临床试验专家及方法学专家组成，强调以患者为中心和安全性优先。主要专家观点包括：
– “从低剂量开始并个体化”——专家指出，许多患者更重视症状缓解（乏力、运动耐量）而非数值化 Hb 目标；共同决策至关重要。
– 对 HIF-PHIs 保持谨慎——尽管这些口服药物具有便利性，但小组强调，在广泛替代 ESAs 之前仍需更长期的安全性数据。
– 铁剂常被低估使用——许多成员认为，更早、更系统地进行铁评估与治疗，可能减少输血和 ESA 暴露。
争议与未解问题：
– 铁阈值的精确设定——KDIGO 提供了推荐范围，但专家也承认，炎症及铁蛋白的急性期反应特性使统一截点的制定更为复杂。
– HIF-PHIs 的最佳使用方式及安全性——其长期心血管与肿瘤安全性仍是研究空白。
– 在复杂患者中平衡贫血纠正与 MACE 风险，需要个体化判断；对近期卒中或高血压控制不佳者，部分临床医师可能会更保守地使用 ESA。
日常临床实践中的意义
临床医师与医疗系统可如何落实 KDIGO 2026：
– 将 TSAT 和铁蛋白纳入常规贫血评估；建立在达到阈值时触发铁治疗的路径。
– 对透析单元，可考虑采用类似 PIVOTAL 的方案进行预防性但受监测的静脉内补铁，并配套感染监测安全措施。
– 在考虑 ESA 时采用共同决策模式：向患者说明潜在获益（减少输血、改善症状）与风险（血栓栓塞、卒中、高血压）。
– 当可获得 HIF-PHIs 时，应保留给无法接受 ESA 或对 ESA 反应不足的患者，并告知其长期安全性仍存在不确定性。
– 对有症状或急需处理的指征，尤其是移植候选者，应谨慎保留输血。
临床情景示例
John Miller，68 岁，CKD 4 期（eGFR 22 mL/min/1.73 m2），有症状性乏力，Hb 9.8 g/dL（98 g/L），TSAT 18%，铁蛋白 85 ng/mL。完成铁代谢检查后，肾脏科医师解释可选方案：先静脉内补铁（考虑口服耐受性有限），并在 4–6 周后复查 Hb；仅当补铁后 Hb 仍低且有症状时，再考虑 ESA。John 倾向于尽量避免注射；在试用静脉内补铁以补充铁储备后，其 Hb 升至 10.8 g/dL，症状改善，因此避免了 ESA 启动。该例体现了 KDIGO 2026 的优先顺序：先识别并治疗缺铁，再启动 ESA，并依据症状与患者目标进行个体化治疗。
研究需求与未来方向
KDIGO 小组及指南作者识别出的优先研究领域包括：
– HIF-PHIs 在不同 CKD 人群中的长期心血管与肿瘤安全性数据。
– 比铁蛋白和 TSAT 更能准确界定铁受限性红细胞生成的生物标志物，尤其是在炎症背景下。
– 比较不同补铁策略及按患者表型制定的个体化 ESA 方案的实用性试验。
参考文献
– Hedayati SS, Babitt JL, Berns JS, et al. Evaluation and Management of Anemia in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2026 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2026 Sep 15. PMID: 42735412.
– KDIGO Clinical Practice Guideline Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(4):279–335.
– Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006;355:2085–2098. (CHOIR)
– Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen C‑Y, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2009;361:2019–2032. (TREAT)
– Macdougall IC, White C, Anker SD, et al. Intravenous iron and outcomes in patients undergoing maintenance hemodialysis: the PIVOTAL trial. N Engl J Med. 2019;380:447–458. (PIVOTAL)
临床医师应查阅完整的 KDIGO 2026 指南，以获得详细的推荐原文、GRADE 分级，以及支持真实世界实施的 49 条实践要点。
