亮点
– 在2012年至2021年期间的安大略倾向评分匹配、基于人群的队列中，接受CABG的女性长期MACCE（PCI vs CABG的风险比[HR] 1.81）和全因死亡率（HR 1.34）较低。
– PCI后的再次血运重建和心血管再入院（心肌梗死、心力衰竭或卒中）更为频繁。
– 研究结果支持在适当选择的慢性严重多支冠状动脉疾病女性患者中优先考虑CABG，同时认识到观察性数据的局限性。
背景：疾病负担和临床背景
冠状动脉疾病（冠状动脉疾病 [Coronary Artery Disease, CAD]）仍然是全球死亡和残疾的主要原因。患有CAD的女性通常较晚发病，且常伴有更多合并症和不同的冠状动脉解剖结构（如较小的血管直径、微血管疾病患病率较高）。历史上，女性在随机血运重建试验中的代表性不足，关于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）选择的性别特异性证据有限。临床指南建议心脏团队决策，综合考虑解剖复杂性（如SYNTAX评分）、合并症（包括糖尿病）和患者偏好，但由于缺乏专门的数据，性别特异性建议不够全面。
研究设计和方法
An等人的研究（Eur Heart J. 2025）是一项回顾性、倾向评分匹配队列分析，通过链接加拿大安大略省的临床和管理数据库，比较2012年至2021年间接受血运重建的慢性严重CAD女性患者的长期结局。关键设计要素包括：
- 研究人群：在研究期间首次进行PCI或CABG的慢性严重CAD女性患者；初始队列包括2,469例PCI和3,721例CABG患者。
- 匹配：1:1倾向评分匹配产生了2,033对平衡良好的配对，平均年龄66.5 ± 8.6岁。
- 终点：主要结局是MACCE（全因死亡、心肌梗死 [MI]、卒中或再次血运重建的复合终点）。次要终点包括MACCE各成分和心血管再入院（心肌梗死、心力衰竭或卒中）。
- 分析：使用Cox比例风险模型评估时间至事件结局，计算风险比（HRs）和95%置信区间（CIs）；中位随访时间为5.1年（四分位距[IQR] 2.9–7.5）。
主要发现
倾向匹配女性的主要结果如下：
- MACCE：PCI组显著高于CABG组（HR 1.81；95% CI 1.63–2.01；P < .001）。这一显著效应表明，在长期随访中，PCI组的复合结局风险高近80%。
- 全因死亡率：PCI组较高（HR 1.34；95% CI 1.16–1.54；P < .001），表明与CABG组相比，死亡风险高34%。
- 心血管再入院：PCI组更常见（HR 1.40；95% CI 1.32–1.49；P < .001），表明PCI后复发缺血事件或心力衰竭再入院的负担增加。
- 个体成分：尽管提供的总结未列出所有成分HR，但PCI组MACCE的增加可能由较高的再次血运重建和MI率驱动；死亡率差异具有临床意义。
总体而言，这些数据表明，在这个真实世界队列中，CABG在长期随访中为慢性严重CAD女性患者提供了对主要不良心血管和脑血管事件的持久保护，并降低了长期死亡率。
解释和生物学合理性
几种合理的机制可以解释CABG在复杂多支CAD患者中优于PCI的长期结局，这些机制可能对女性尤其相关：
- 血运重建的完整性和持久性：CABG提供旁路通道，可以供应超过局部病变的缺血区域，减少未来因非支架病变进展导致的缺血事件风险。
- 绕过弥漫性动脉粥样硬化：女性往往有更多弥漫性病变和较小的冠状动脉直径；CABG可能更好地解决不适合持久支架的弥漫性病变。
- 重复手术需求较低：外科移植物（尤其是内乳动脉移植物）表现出极佳的长期通畅性，减少了再次血运重建和下游并发症的发生率。
研究的优势
- 来自普遍医疗保健环境的大规模、基于人群的样本，增强了在加拿大及类似医疗系统的可推广性。
- 现代时间框架（2012–2021年），涵盖了现代支架技术、手术技术和药物治疗。
- 稳健的倾向评分匹配，减少测量混杂因素并产生平衡良好的治疗组。
- 较长的中位随访时间（5.1年），能够评估包括死亡率和重复事件在内的持久结局。
局限性和注意事项
尽管采用了谨慎的方法，观察性研究固有的重要局限性仍然存在：
- 残余混杂和治疗选择偏倚：即使进行了倾向匹配，未测量的差异（如虚弱、患者解剖结构如SYNTAX评分、虚弱指数、冠状动脉生理学、患者偏好）可能影响治疗分配和结局。
- 解剖细节有限：管理和临床链接可能缺乏详细的血管造影数据（左主干疾病的程度、真正的多支病变复杂性、SYNTAX评分、血运重建的完整性），这些是决定血运重建策略和结局的关键因素。
- 程序异质性：PCI技术和支架类型以及手术方法和移植物选择在不同中心之间不断发展和变化；亚组异质性难以完全解释。
- 未记录的围手术期并发症和生活质量结局：管理数据集可能低估了手术并发症、对患者重要的神经认知或功能结局。
- 推广性：安大略的结果可能不适用于人口构成、手术能力和PCI实践模式不同的地区。
与随机试验证据和指南的关系
比较PCI和CABG的随机试验为指南推荐提供了依据，但大多数试验中女性代表性不足。例如，SYNTAX试验（Serruys等，2009年）和FREEDOM（2012年）分别证明了CABG在复杂多支病变和糖尿病患者中的益处，主要是在混合性别人群中。EXCEL试验比较了PCI和CABG在左主干病变中的应用，结果混合且长期结局存在争议。当前的指南框架（如2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南）强调心脏团队决策和基于解剖复杂性和临床因素的个体化选择。An等人的新真实世界证据加强了以下观点：对于患有慢性严重CAD的女性——特别是当解剖结构复杂时——CABG是一个持久的选择，可能在长期随访中降低MACCE和死亡率。
临床意义和建议
对于管理慢性严重CAD女性患者的临床医生，本研究建议以下实际要点：
- 心脏团队讨论仍然至关重要；在权衡PCI与CABG时，应考虑性别特异性因素（身体和血管大小、虚弱、出血风险、患者价值观）。
- 对于解剖复杂或多支病变或左主干病变，医生应告知女性CABG在这一大型真实世界队列中与较低的长期MACCE和死亡率相关。
- 共同决策应结合持久结局（再次血运重建、复发缺血）、生活质量、恢复时间和个体手术风险。
- 无论采用何种血运重建策略，都应优化指南指导的药物治疗，确保二级预防依从性和心脏康复转介——这些因素对长期结局有重要影响。
研究意义和未来方向
从这项工作中出现的关键研究重点包括：
- 前瞻性随机试验或精心设计的实际研究，特别招募和分析女性，以确定最佳的性别特异性血运重建策略。
- 登记研究，收集详细的血管造影复杂性（SYNTAX评分）、生理病变评估（FFR/iFR）、血运重建的完整性、虚弱指标和患者报告的结局，以阐明治疗效果的异质性。
- 机制和成像研究，了解冠状动脉粥样硬化的性别差异（斑块形态、微血管疾病）及其对血运重建持久性的影响。
结论
这项大规模、当代、倾向匹配、基于人群的研究表明，CABG在慢性严重CAD女性患者中的长期MACCE和全因死亡率显著低于PCI。尽管这些发现支持在适当选择的女性患者中优先考虑CABG——尤其是那些解剖结构复杂的患者——但必须考虑到观察性设计和潜在的残余混杂因素。个体化的心脏团队共同决策仍然至关重要，需要更多的性别特异性随机证据和详细的登记数据来完善推荐。
资金来源和clinicaltrials.gov
该分析是一项使用链接的管理和临床数据库的回顾性队列研究。试验注册不适用。资金来源和披露应在原始出版物（An KR等，Eur Heart J. 2025）中查阅。
精选参考文献
1. An KR, Vervoort D, Qiu F, Tam DY, Rocha RV, Harik L, Hirji S, Sandner S, Fremes SE, Wijeysundera HC, Gaudino MFL. 患有慢性冠状动脉疾病的女性：经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术后长期结局的比较。Eur Heart J. 2025 Nov 25:ehaf806. doi:10.1093/eurheartj/ehaf806.
2. Serruys PW, Morice M‑C, Kappetein AP, et al.; SYNTAX Investigators. 经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术在严重冠状动脉疾病中的比较。N Engl J Med. 2009;360(10):961–972.
3. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al.; FREEDOM Trial Investigators. 糖尿病患者多支病变血运重建策略。N Engl J Med. 2012;367(25):2375–2384.
4. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al.; EXCEL Trial Investigators. 左主干冠状动脉疾病中依维莫司洗脱支架与旁路手术的比较。N Engl J Med. 2016;375(23):2223–2235.
5. Neumann FJ, Sousa‑Uva M, Ahlsson A, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南。Eur Heart J. 2019;40(2):87–165.
