多重慢性病的挑战：弥合临床与社会差距
管理患有多重慢性病（定义为存在两种或更多慢性病）的患者是现代医疗保健系统面临的最紧迫挑战之一。在许多发达国家，包括新加坡，传统的医疗模式往往无法满足这些个体的需求，因为他们的健康状况与临床环境难以应对的心理社会决定因素密切相关。健康和社会护理系统通常各自为政，信息不对称、服务交付碎片化以及频繁的重复努力是其特征。这种碎片化往往导致临床结果不佳，尤其是对于需要复杂护理的患者，如血糖控制不良的糖尿病患者和有重大心理社会障碍的患者。
突出 PACE-It 的成功
- 显著的临床收益：参加 PACE-It 项目的患者比接受常规护理的患者更有可能达到血糖和脂质目标。
- 增强患者赋权：该计划提高了患者的激活水平并显著改善了药物依从性。
- 技术整合：安全的通信平台促进了多学科健康和社会护理提供者之间的实时协作。
研究设计与 PACE-It 干预
PACE-It（基于初级护理的综合社区护理团队）项目旨在应对碎片化的护理格局。这项试点随机对照试验（RCT）于 2020 年 12 月至 2022 年 2 月在新加坡的一家公共初级护理组织进行，共招募了 41 名以血糖控制不良的糖尿病和复杂心理社会需求为特征的患者。干预措施主要集中在两个方面：多学科团队和辅助技术的通信平台。该团队由医生、护士和辅助健康专业人员与社会护理工作者共同组成。与传统的转诊模式不同，该团队利用安全平台共享见解、协调干预措施，确保同时解决医疗和社会需求。对照组则接受常规护理，通常包括标准的临床随访和被动的社会服务转介。
关键发现：推动临床和患者报告的成功
对 PACE-It 项目的 12 个月评估显示，客观临床指标和主观患者报告结果均有所改善。
血糖和脂质控制
最重要的发现之一是代谢控制的差异。在 12 个月时，PACE-It 组中有 22.2% 的个体达到了 HbA1c 小于 7.5%，而常规护理组中只有 9.1% 达到这一目标。此外，脂质管理——糖尿病患者心血管风险降低的关键组成部分——也显示出显著改善。约 80.0% 的 PACE-It 参与者达到了 LDL 胆固醇目标值小于 2.6 mmol/L，而对照组为 57.1%。
患者激活和药物依从性
除了临床指标外，PACE-It 项目还专注于赋权患者自我管理健康。患者激活程度，通过患者激活测量量表（PAM）衡量，有了显著提升。在干预组中，43.8% 的患者达到了 PAM 水平 3 或 4（表明更高的知识、技能和自信水平），而常规护理组仅为 23.3%。药物依从性，使用 MARS-5 量表评估，也有所提高，9.5% 的 PACE-It 患者的得分达到 20 分或更高，而常规护理组为 4.4%。
协同效应
这些发现的讨论表明，PACE-It 的好处不仅限于患者本身。该计划的共同开发促进了医疗保健提供者和社会护理工作者之间更强的专业关系和更好的合作。通过打破组织壁垒，该计划减少了经常阻碍复杂患者护理的信息不对称。
专家评论和临床意义
PACE-It 模型强调了向以患者为中心的护理的根本转变。对于临床医生而言，结论是明确的：医疗干预常常受到非医疗障碍的阻碍。当社会工作者和临床团队在同一频率上沟通时，‘社会’处方（如住房援助或经济援助）可以像‘医疗’处方一样重要。尽管结果令人鼓舞，但需要注意的是，这项试点 RCT 的样本量较小（n=41）。需要更大规模的研究来确定这些结果是否可以在更广泛的人群中复制，并评估技术平台的长期成本效益。然而，初步数据表明，技术的整合并不是取代人的因素，而是作为促进更好多学科团队合作的催化剂。
结论
PACE-It 项目为在初级护理环境中整合健康和社会护理提供了坚实的蓝图。通过结合多学科团队方法和安全的数字平台，该计划成功地改善了高风险糖尿病和复杂需求患者的临床结果。随着全球医疗保健系统向价值导向的护理转型，像 PACE-It 这样的模型将在管理日益增加的多重慢性病负担方面发挥关键作用，确保没有患者因碎片化的系统而被遗漏。
参考文献
1. Oka P, Wang ZS, Hu PL, Lee CE, Ng CJ. PACE-It: An Integrated Multidisciplinary Technology-Assisted Approach to Person-Centered Care for Individuals with Complex Care Needs. Journal of General Internal Medicine. 2026. PMID: 41811605.
2. World Health Organization. Integrated care models: an overview. 2016.
3. Hibbard JH, Greene J. What the evidence shows about patient activation: better outcomes and care experiences; fewer data on costs. Health Affairs. 2013.
