亮点
- 设计有行为科学原则的电子健康记录（EHR）干预措施使减药的可能性增加了26%至40%。
- 预先承诺策略，即要求医生在患者就诊早期就承诺进行减药讨论，显示出最显著的效果。
- 目标药物包括与跌倒和认知功能下降相关的高风险类别，如苯二氮卓类和抗胆碱能药物。
- 该研究为卫生系统提供了一个基于证据的框架，利用临床信息学来应对日益严重的多重用药负担。
背景：减药的临床必要性
在管理老年人时，从治疗获益过渡到药物负担的过程往往是微妙但具有临床意义的。潜在不适当药物（PIMs）是指那些不良事件风险超过临床效益的药物，特别是在有更安全替代品的情况下。尽管有明确的证据将PIMs——如苯二氮卓类、非苯二氮卓类镇静催眠药（Z-药物）和抗胆碱能药物——与跌倒、骨折、谵妄和认知障碍的风险增加联系起来，但在老年群体中这些药物的使用仍然普遍存在。对于初级保健医生（PCPs）来说，挑战不一定是缺乏对这些风险的认识，而是现代实践中固有的临床惰性和时间限制。减药是一个复杂的过程，需要患者咨询、共同决策和谨慎的逐渐减量。虽然电子健康记录（EHRs）传统上用于推动循证疗法的采用，但其在指导停止治疗方面的效用尚未得到充分探索。本研究调查了以行为科学为依据的EHR提示是否可以克服临床惰性并促进减药过程。
研究设计和方法
该研究是一项在马萨诸塞州一家学术医疗中心进行的3组平行集群随机临床试验。201名初级保健医生于2022年11月被随机分配到三个组之一：常规护理组、预先承诺干预组或增强干预组。患者人群包括65岁及以上且与参与PCP有预约的成年人，时间为2022年11月至2024年3月。符合条件的患者是目前服用高风险药物的人，具体包括至少90片苯二氮卓类或镇静催眠药，或在过去180天内至少服用两种不同的抗胆碱能药物。
行为干预措施
该试验测试了两种不同的行为科学应用：
1. 预先承诺干预
这一组利用了个体如果事先做出承诺则更有可能完成某项行动的心理学原理。当患者记录在首次就诊时打开时，EHR会发送一条消息，要求PCP启动减药讨论。随后在患者的后续就诊中发出第二次提醒，以鼓励执行减药计划。
2. 增强干预
这一组通过重复提示保持医生的关注。PCP在首次就诊时收到鼓励减药的通知，四周后再次收到‘收件箱’提醒，作为二次提示。主要结果定义为从首次患者就诊到随访结束期间至少一种目标药物的减药（停药或逐渐减少）。统计分析使用广义估计方程来考虑医生层面的聚类效应，并应用Holm-Bonferroni校正进行多重比较。
关键发现：通过信息学驱动临床行动
该试验共纳入1,146名参与者，平均年龄为73.6岁。结果显示，与对照组相比，两个干预组的减药活动显著增加。
减药率和相对风险
在常规护理组中，26.8%的患者（106人）至少有一种药物被减药。这一基线反映了标准学术初级保健环境中药物调整的自然率。在预先承诺组中，减药率上升到36.8%（145人）。这比常规护理组高出40%（相对风险[RR]，1.40；95%置信区间，1.14-1.73），绝对差异为10.4%。在增强组中，34.3%的患者（122人）进行了减药。这比常规护理组高出26%（RR，1.26；95%置信区间，1.01-1.57），绝对差异为6.5%。
统计显著性
主要分析确认，两种行为干预措施都显著优于常规护理。预先承诺策略的效果略强，表明在临床会诊完全展开之前要求承诺可能特别有效于改变处方习惯。
安全性和临床结果
监测减药过程中的安全性至关重要，因为某些药物（特别是苯二氮卓类）的逐渐减少如果不正确管理，可能会导致戒断症状。令人欣慰的是，通过正式的不良事件报告系统未报告任何与减药过程相关的严重不良事件。手动查阅病历以评估随访期间的死亡率。预先承诺组的死亡率为1.4%，增强组为3.9%，常规护理组为1.8%。尽管增强组的数值有所增加，但该研究并未设计用于检测死亡率差异，这些数字可能反映了老年队列的基本健康状况，而不是干预的直接后果。
专家评论：行为提示与警报疲劳
该试验的成功在于其对EHR集成的细致入微的方法。传统的‘弹出式’警报常因导致医生倦怠和‘警报疲劳’而受到批评，许多医生会下意识地忽略它们。通过使用预先承诺等行为科学原则，研究人员超越了简单的警告，转向结构化的决策框架。从认知心理学的角度来看，预先承诺干预特别有趣。通过在就诊开始时提示医生，干预措施影响了临床会诊的‘议程设置’阶段。这使得医生更有可能花时间与患者讨论药物风险，而不是在忙碌的会诊结束时才想到这一点。卫生政策专家指出的一个局限性是该研究的单一中心性质。学术中心的基线处方文化可能与私人诊所或社区健康中心不同。此外，依赖EHR数据来定义减药（逐渐减少与停药）可能无法捕捉到医生未记录的患者自发停药情况。然而，随机设计的使用和对高风险药物类别的关注为更广泛的实施提供了坚实的基础。
结论和总结
这项随机临床试验的结果支持在EHR系统中整合以行为科学为设计的工具，以提高老年人的护理质量。通过显著提高潜在不适当药物的减药率，这些干预措施为多重用药的流行提供了一种可扩展的解决方案。随着卫生系统继续寻求提高患者安全性和减少不必要的药物成本的方法，减药的‘提示’可能成为临床信息学的标准组成部分。该研究强调，开药是一种主动行为，而减药则是一种临床勇气和精确性的表现——可以通过精心设计的技术得到有效支持。
资金来源和ClinicalTrials.gov
该研究得到了国家老龄化研究所（NIA）和其他学术研究基金的支持。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT05538065。
参考文献
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