重点提示
– 阿托伐他汀可显著降低既往无心血管疾病、年龄≥70岁的老年人重大心血管事件的发生风险。
– 该治疗未提高无残疾生存率，包括对痴呆或持续性躯体残疾的预防。
– 总体安全性与安慰剂相当，但与肌肉、肝脏及糖代谢相关的不良事件在阿托伐他汀组更为常见。
– 这些结果为他汀类药物在老龄人群一级预防中的作用提供了重要依据。
研究背景
心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）仍是全球发病和死亡的主要原因之一，对老年人的影响尤为突出。他汀类药物在二级预防以及中年人群一级预防中的疗效已得到证实，但对于≥70岁老年人一级预防中的获益-风险平衡，仍存在不确定性。老年人还面临痴呆和躯体残疾等其他竞争性健康问题，这些因素可显著影响生活质量和医疗决策。因此，他汀治疗除降低心血管事件外，是否还能带来额外获益，尤其是提高无残疾生存率——即在无痴呆或持续性躯体残疾状态下生存——一直是尚未解决的临床问题。
研究设计
本研究为一项双盲、随机、安慰剂对照试验，在澳大利亚普通医疗实践中开展，旨在评估社区居住、年龄≥70岁且无既往心血管疾病、糖尿病或痴呆的老年人一级预防效果。共9,971例受试者按1:1随机分配至阿托伐他汀40毫克每日一次组或安慰剂组。试验采用分层检验两个共同主要终点：（1）心血管复合终点，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中，或冠状动脉血运重建；（2）全因死亡、新发痴呆或持续性躯体残疾构成的复合终点，作为无残疾生存率的衡量指标。中位随访时间为5.9年。
主要发现与结果
阿托伐他汀组重大心血管事件显著减少，共297例（每1000人年10.9例），而安慰剂组为412例（每1000人年15.5例）。对应风险比（hazard ratio，HR）为0.70（95%置信区间[CI]：0.61～0.82；P<0.001），提示重大心血管事件的相对风险降低30%。
然而，在无残疾生存这一终点上，阿托伐他汀组有637例（每1000人年21.6例）达到该复合结局，安慰剂组为676例（每1000人年23.0例），差异无统计学意义，HR为0.94（95% CI：0.84～1.05；P=0.25）。因此，阿托伐他汀未能显著延长无痴呆或持续性躯体残疾的生存时间。
总体安全性相近，两组严重不良事件发生率均为2.7%。不过，阿托伐他汀组与肌肉骨骼、肝胆及血糖指标相关的不良事件更常见，这与已知他汀类药物不良反应一致，也提示临床上需要进行监测。
专家点评
这项严谨的大规模试验有力证明，在无明确心血管疾病的老年人中，阿托伐他汀可降低重大心血管事件发生率，从而支持他汀类药物在该人群中的一级预防价值。然而，无残疾生存率未见改善，提示其获益未必延伸至老年人同样重视的其他结局，如认知保持和身体独立性维持。
研究结果强调了个体化决策的重要性，即需在血管风险降低与潜在不良反应及患者自身偏好之间进行权衡。临床医师应向患者说明，他汀治疗的预期获益主要体现在心血管预防，而非延长无残疾生存期。
本研究的局限性包括：中位随访时间可能不足以检出痴呆或残疾方面的差异，而这些结局通常在更长时间内逐渐显现。此外，排除了糖尿病和既往心血管疾病患者，限制了研究结果向更广泛老年人群的推广。未来研究可进一步探索不同亚群，以及他汀与其他功能结局干预措施联合应用的作用。
结论
在无临床心血管疾病或糖尿病的社区老年人中，阿托伐他汀40毫克每日一次可在近6年内显著降低重大心血管事件，但不能提高涵盖痴呆和躯体残疾的无残疾生存率。这些结果可为临床实践中老年人他汀使用的精细化讨论提供依据，在重视心血管风险降低的同时，也应认识到其在长期功能维持方面的局限。
基金资助与临床试验注册
本试验由National Health and Medical Research Council及其他机构资助。该研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT02099123。
参考文献
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