引言：重新定义脂肪在心力衰竭中的作用
几十年来，医学界一直依赖体质指数（BMI）作为评估肥胖及其相关心血管风险的主要工具。然而，在射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）领域，BMI经常产生令人困惑的结果，通常表现为肥胖悖论——较高的BMI似乎与更好的生存率相关。这一悖论长期以来阻碍了风险分层和治疗目标的确定，而肥胖是这些疾病的主要驱动因素。
最近的证据，最终在《美国心脏病学会杂志》上发表的一项大规模参与者水平的汇总分析表明，问题不在于脂肪与心力衰竭之间的关系，而是测量工具的选择。通过检查特定腹部指标如腰围（WC）和腰高比（WHtR），研究人员发现脂肪分布与不良临床结果之间存在更直接、线性的关系，有效挑战了BMI的诊断主导地位。
体质指数作为临床替代指标的局限性
BMI是一个简单的体重与身高的计算，但它无法区分瘦肌肉质量和脂肪组织，也无法考虑脂肪存储的位置。对于心力衰竭患者，这种缺乏特异性尤其成问题。内脏脂肪——储存在腹腔内部和内脏周围的脂肪——具有代谢活性和促炎性，而皮下脂肪在某些慢性病情况下可能具有不同的甚至保护性的作用。
在HFpEF和HFmrEF中，病理生理学与系统性炎症、微血管功能障碍和增加的心包脂肪密切相关，这些都比总体重更能由腹部测量指标代表。Ostrominski等人的最新分析通过汇集五项标志性临床试验的数据，试图澄清这些关联，提供了必要的统计能力以超越BMI悖论。
研究设计：全面的汇总分析
该研究利用了五项国际随机临床试验的参与者水平数据：DELIVER（达格列净）、PARAGON-HF（沙库必曲/缬沙坦）、TOPCAT（螺内酯）、I-Preserve（厄贝沙坦）和CHARM-Preserved（坎地沙坦）。这个强大的数据集包括21,479名HFpEF或HFmrEF（射血分数≥40%）的参与者。
主要目标是评估不同与脂肪相关的体征指标——BMI、WC和WHtR——与临床结果（包括心力衰竭住院和心血管死亡）之间的关联。研究人员在不同亚组中评估了这些关联，包括年龄、性别和种族，以确定这些指标的预测价值是否在不同的患者群体中保持一致。
关键发现：’正常体重’肥胖的普遍性
分析中最显著的发现之一是腹部脂肪的普遍性，即使是在BMI标准不归类为肥胖的人群中也是如此。虽然总队列中有46%的参与者BMI达到或超过30 kg/m²，但高达95%的参与者有增高的腰围或腰高比。
最显著的是，在BMI被认为是瘦型或正常（小于30 kg/m²）的参与者中，89%仍然表现出过多的腹部脂肪。这一现象在老年人和女性参与者中尤为明显。这些数据表明，仅依赖BMI进行临床评估可能会错过近90%携带高风险腹部肥胖表型的患者，可能导致初级保健和心脏病学设置中的干预延迟或风险误判。
线性风险与J形曲线：比较WHtR和BMI
在检查临床结果时，研究人员注意到BMI与腹部指标之间的行为差异。BMI与死亡率和心力衰竭事件之间表现出复杂的J形或U形关联。这种非线性关系通常是肥胖悖论的原因，即超重或轻度肥胖类别的个体似乎比最低BMI类别的个体风险更低，后者可能因虚弱或心脏恶病质而处于低BMI类别。
相比之下，腰高比（WHtR）显示出与风险增加的强烈线性关联。随着WHtR的增加，心力衰竭住院和心血管死亡的风险持续上升。这种线性关系表明，WHtR是更可靠且生物学上更合理的脂肪对心血管系统有害影响的标志。独立于BMI，较高的WHtR仍然是不良结果的强大预测因子。相反，一旦考虑到WHtR，BMI的预测价值显著降低，尽管它仍与心力衰竭住院相关，这可能反映了总体重的总体血流动力学负荷。
人口统计修饰因素：性别和种族的影响
该研究还强调了体征指标与人口统计因素之间的重要相互作用。性别和种族显著改变了BMI与腹部脂肪分布之间的关联。具体而言，女性在较高BMI水平下的WHtR高于男性，表明脂肪积累模式不同。
此外，亚洲和黑人参与者的WHtR在较低BMI水平下高于白人参与者。这一发现对全球健康至关重要，因为它表明，对于非白人人群来说，标准的BMI肥胖截断值尤其不充分，他们可能在较低的总体重下因内脏脂肪储存的倾向而发展出代谢和心血管并发症。
专家评论：腹部脂肪的机制见解
WHtR和WC在预测HFpEF结果方面优于BMI的原因可以通过内脏脂肪组织的独特生物活性来解释。与皮下脂肪不同，内脏脂肪是促炎细胞因子如白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α的来源。在HFpEF中，这种系统性炎症导致冠状微血管内皮功能障碍，进而促进心肌纤维化和硬化。
此外，腹部肥胖增加了腹内压，这可能损害静脉回流并加剧心脏的血流动力学压力。心包脂肪的存在——与腹部脂肪相比，与总体脂肪的相关性更高——也可以对心肌产生直接的局部炎症和机械效应。通过测量腰部，临床医生实际上是在获取BMI无法捕捉的代谢和机械负担的代理指标。
结论：呼吁精确的人体测量
这项对超过21,000名患者的汇总分析结果为在心力衰竭管理中常规测量腰围和计算腰高比提供了有力的论据。在BMI’正常’的患者中，腹部肥胖的高发率突显了当前实践中的重要诊断空白。
对于临床医生，结论是明确的：不要被HFpEF或HFmrEF患者的正常BMI所安慰。一个简单的卷尺可能是最经济有效的风险分层工具。随着我们朝着更加个性化和精准的心力衰竭护理方向发展——纳入新的治疗方法如SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂——了解患者的真实脂肪相关风险比以往任何时候都更重要。
资金和临床试验注册
这项分析得到了各种资助的支持，数据来自以下试验：DELIVER（NCT03619213）、PARAGON-HF（NCT01920711）、TOPCAT（NCT00094302）、I-Preserve（NCT00095238）和CHARM-Preserved（NCT00634712）。个别试验赞助者包括阿斯利康、诺华和国家心肺血液研究所（NHLBI）。
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