研究要点
- 与腹腔镜肌瘤切除术相比，腹腔镜射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）在子宫平滑肌瘤治疗中于2年内出现手术失败和复合治疗失败的风险更高。
- 黏膜下及侧壁部位的平滑肌瘤与RFA后失败风险显著增加相关，而肌瘤切除术的结局受肌瘤部位影响较小。
- RFA组患者通常年龄更大、BMI更高、经产次和妊娠次数更多，这些因素与两组结局差异有关；但在校正分析后，RFA较高的失败风险仍然存在。
- ULTRA多中心前瞻性研究提供了较为可靠的真实世界证据，可为有症状子宫肌瘤的手术决策提供参考。
背景
子宫平滑肌瘤（uterine leiomyomas），即常说的子宫肌瘤，是育龄女性最常见的良性盆腔肿瘤，常引起月经过多、盆腔疼痛及生殖功能障碍等症状。治疗目标是在缓解症状的同时尽可能保留子宫完整性，尤其适用于有生育保留需求的女性。手术方式包括传统上被视为金标准的肌瘤切除术，以及近年来出现的微创替代方案，如腹腔镜射频消融术（RFA）。随着治疗选择不断演变，阐明不同方法的比较疗效及治疗失败的预测因素，对于优化个体化治疗至关重要。主要内容
发展历程与证据基础
从历史上看，腹腔镜肌瘤切除术因其在有症状子宫肌瘤管理中的明确疗效而更受青睐。过去20年中，众多随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）和队列研究已证实其可带来持久的症状缓解并有助于保留生育能力（Stewart et al., 2017；Donnez & Dolmans, 2016）。然而，手术复杂度、手术时间及子宫瘢痕等相关并发问题推动了对更微创技术的关注。 腹腔镜RFA最早于2000年代初报道，其通过热能在平滑肌瘤组织内诱导凝固性坏死，提供一种可门诊实施、保留子宫且围手术期损伤可能更低的选择（Chudnoff et al., 2015；Abdel-Razeq et al., 2018）。早期队列研究提示其症状控制前景良好，但同时也引发了与肌瘤切除术相比肌瘤复发和症状持续的担忧。 近期完成的ULTRA前瞻性多中心研究，并在Brito et al.（2026）的里程碑式论文中发表，是迄今最严谨的比较评估，考察了术后2年内的手术失败和复合治疗失败，而这一时间窗对临床决策具有关键意义。比较结局：RFA与肌瘤切除术
在ULTRA研究队列中（RFA组n=231；肌瘤切除术组n=110），两组基线差异明显：RFA组年龄更大（平均超过40岁）、BMI更高、经产次更多，反映了临床上更倾向于为高风险患者选择更微创治疗的实践模式。 手术失败定义为因肌瘤复发或症状持续而需接受任何二次手术。RFA组手术失败率为15.2%，而肌瘤切除术组为3.8%（校正后比值比［adjusted odds ratio，aOR］4.17；95% CI，1.39-12.50）。复合失败则包括手术失败以及患者报告的持续症状且影响生活质量，RFA组发生率为46.4%，肌瘤切除术组为25.5%（aOR 3.18；95% CI，1.80-5.60）。 这些结果提示，就持续缓解症状和减少再次干预需求而言，肌瘤切除术具有统计学和临床上的显著优势。肌瘤特征对治疗失败的影响
黏膜下平滑肌瘤与RFA后失败风险升高显著相关（OR 2.76；95% CI，1.21-6.28），这可能反映了此类肌瘤在有效消融方面存在解剖学困难，以及其更易导致出血症状。肌瘤切除术中，黏膜下位置与失败之间仅呈无统计学意义的升高趋势（OR 3.00；95% CI，0.99-9.05），原因可能为样本量较小，或切除更彻底所致。 同样，侧壁部位的肌瘤在RFA后失败风险也增加（OR 2.49；95% CI，1.32-4.69），这可能与病灶可及性及能量传递受限有关；而在肌瘤切除术组中，未观察到与位置相关的失败偏好。患者因素及其影响
RFA组中年龄更大、经产次更多且BMI更高的人群特征，反映了选择偏倚，同时也可能影响肌瘤生物学特性及治疗反应。较高BMI会增加腹壁厚度，并可能改变腹腔镜视野及能量传递。然而，在多变量分析中校正这些因素后，失败率差异仍然显著，且结果仍然支持肌瘤切除术，说明结局差异具有较强稳健性。安全性与恢复情况
虽然这并非ULTRA研究的主要重点，但既往文献已记录RFA的优势，包括手术时间更短、失血更少以及恢复更快（Cho et al., 2013；Goldenberg et al., 2015）。但这些优势必须与其较高的再次干预风险共同权衡。肌瘤切除术虽更具侵入性，但在需要彻底切除肌瘤时仍更受青睐，尤其适用于年轻女性或希望未来妊娠者。专家评述
ULTRA试验采用全面的前瞻性设计并纳入多中心受试者，增强了结果的外推性，并提供了高质量的比较疗效证据。研究表明，尽管RFA具有微创吸引力，但其较高的治疗失败率提示必须谨慎进行患者选择。 从机制上看，RFA通过靶向热凝固造成坏死，而不进行实体切除，因此对于多发性或较大肌瘤，尤其是黏膜下或侧壁病灶，可能难以实现充分且均匀的能量分布。相较之下，肌瘤切除术通过物理性去除肌瘤组织，可获得更明确的解剖学矫正。 目前ACOG和ESHRE的指南认可肌瘤切除术是有症状子宫平滑肌瘤且希望保留子宫和生育功能女性的金标准，而热消融方法则更适合作为部分患者的辅助或替代方案，尤其是那些不适合接受大范围手术者（ACOG Practice Bulletin No. 228, 2021）。 关于RFA后的长期生殖结局以及以患者为中心的生活质量差异，仍存在争议。仍需开展随访时间更长并包含生育数据的进一步RCT，以优化临床决策流程。结论
腹腔镜RFA为子宫平滑肌瘤提供了一种侵袭性更低的治疗选择，围手术期表现较好，但与腹腔镜肌瘤切除术相比，2年时的治疗失败风险明显更高。肌瘤部位会显著影响RFA结局，其中黏膜下和侧壁肌瘤的失败风险更高。这些结果强调了个体化治疗规划的重要性，应综合考虑肌瘤特征、患者因素及治疗目标。 未来研究应致力于优化患者筛选标准、改进RFA技术以提高疗效，并评估长期生殖结局和生活质量。结合分子生物标志物与影像学生物标志物，或可进一步实现治疗个体化，从而获得更佳疗效。参考文献
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- Goldenberg ML, et al. Safety and efficacy of laparoscopic radiofrequency ablation compared with myomectomy for uterine fibroids. Fertil Steril. 2015;104(4):942-948. PMID: 26278904.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 228: Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e100-e115. PMID: 34004585.
