要点提示
- 在不使用有创机械通气（invasive mechanical ventilation，IMV）的情况下实施体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）用于急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）管理，是一种具有挑战性但正在兴起的策略；本项大型国际回顾性队列研究对此进行了评估。
- 初始清醒 ECMO 与拔管后 ECMO 代表两种不同的临床路径，其基线患者特征、策略失败率及死亡结局并不相同。
- 策略失败，最常见原因为呼吸恶化，与两种策略的90天死亡率升高均密切相关。
- 年龄及 ECMO 启动时机是死亡的重要预测因素，提示在 ARDS 中实施 ECMO 支持时，需谨慎进行患者选择并把握介入时机。
研究背景
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种严重的炎症性肺部疾病，其特征为难治性低氧血症和气体交换受损，通常需要强化呼吸支持。传统治疗在很大程度上依赖有创机械通气（invasive mechanical ventilation，IMV）；尽管 IMV 可挽救生命，但也可能导致呼吸机相关肺损伤及其并发症。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）通过将血液引入体外循环以实现氧合和二氧化碳清除，从而为肺脏提供“休息”机会，是一种替代性支持方式。传统上，ECMO 常与 IMV 联合使用；然而，近年来人们对单独使用 ECMO 或在早期拔管后继续 ECMO 的策略兴趣增加，以尽量减少与机械通气相关的风险。由于患者病情不稳定、镇静需求以及在缺乏气道保护时存在呼吸和神经功能恶化风险，这一策略尤其具有挑战性。因此，针对这些非常规 ECMO 策略的高质量临床数据仍然稀缺。
研究设计
本项国际、多中心、回顾性队列研究纳入2015年至2024年期间来自8个国家14家中心的307例接受 ECMO 且未使用有创机械通气的成人 ARDS 患者。研究评估了两种临床策略：“初始清醒 ECMO”，即患者在置管后自始即不接受 IMV；以及“拔管后 ECMO”，即患者最初接受 IMV，随后在仍维持 ECMO 支持的情况下拔管。主要结局为 ECMO 启动后90天全因死亡率。次要结局包括策略失败的发生率及原因，策略失败定义为需要重新插管或重新启动 IMV，以及与生存相关的临床变量。
主要结果
在该队列中，113例患者接受初始清醒 ECMO，194例患者在 ECMO 支持下拔管。90天死亡率在初始清醒 ECMO 组为30.1%，而在拔管后 ECMO 组为14.9%，提示与完全避免 IMV 的患者相比，在 ECMO 期间拔管者的生存结局更佳。
策略失败较为常见且多发生于早期：初始清醒 ECMO 组为40.7%，拔管后 ECMO 组为24.2%，且主要集中在前10天内。多变量分析显示，策略失败可显著预测90天死亡率：初始清醒 ECMO 组的风险比（hazard ratio，HR）为5.95（95% CI，2.63–13.46），拔管后 ECMO 组的 HR 为7.67（95% CI，3.44–17.11），表明无论起始策略如何，策略失败都是一个关键不良事件。
其他独立死亡预测因素包括：拔管后 ECMO 组中患者年龄较大，以及初始清醒 ECMO 组中从重症监护病房（intensive care unit，ICU）入室到 ECMO 置管的时间更长，提示患者因素与 ECMO 启动时机均会影响结局。
策略失败的首要原因是呼吸衰竭进展；在初始清醒 ECMO 组中，躁动或谵妄亦为常见原因，而在拔管后 ECMO 组中，无法有效清除气道分泌物则更为突出。这些结果提示，在未使用 IMV 的情况下管理 ECMO 患者存在特定挑战，例如维持气道保护、控制躁动以及预防呼吸恶化。
专家评述
本研究为在 ECMO 支持下避免有创机械通气的可行性及其风险提供了重要见解。与初始清醒 ECMO 患者相比，拔管后 ECMO 队列中观察到更低的死亡率，可能反映了患者选择、疾病严重程度或基础生理状态方面的差异。较高的策略失败率及其早期发生时间强调了严密监测以及在必要时迅速重新启用机械通气的关键性。
当前 ARDS 的 ECMO 指南主要支持将其作为有创机械通气的辅助治疗；因此，本研究对传统实践提出了挑战，并提示部分精选患者可能从替代性通气策略中获益。然而，回顾性设计及不同国际中心之间管理方式的异质性限制了其推广性。此外，若能提供镇静方案、活动康复及呼吸力学的详细资料，将有助于机制层面的理解。
未来仍需开展前瞻性对照试验，以优化患者选择标准、置管时机以及清醒或拔管后 ECMO 策略的实施方案。整合包括重症医学医师、呼吸治疗师及神经精神支持在内的多学科协作，对于优化结局并减少策略失败原因至关重要。
结论
通过初始清醒 ECMO 或 ECMO 期间拔管等方式，在不使用有创机械通气的情况下实施 ECMO，是 ARDS 管理中具有前景但较为复杂的策略。本项大型国际队列研究强调了两种策略所对应的不同患者特征、失败率及死亡风险。策略失败被证实是预后不良的重要决定因素，进一步凸显了严密监测、及时干预和全面支持治疗的重要性。尽管这些发现支持 ECMO 联合无创通气策略的潜在价值，但仍需更多对照研究以建立最佳实践并改善临床结局。
资金与试验注册
本研究由欧洲体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，Euro-ELSO）框架下的 ECMO-No-VENT-ARDS Investigators 开展。文中未详细说明具体资金来源。该回顾性队列研究未报告 clinicaltrials.gov 注册信息。
参考文献
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Prasad LK et al. 还围绕清醒 ECMO 期间的镇静与活动康复进行了重点讨论，指出躁动管理与分泌物清除是 ARDS 患者的重要挑战（Crit Care 2022;26:147）。
