研究亮点
– 胎儿镜下激光消融术（fetoscopic laser ablation，FLA）用于双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）的6个月生存结局在过去25年中呈改善趋势。
– 影响术前双胎死亡风险的关键预测因素包括：宫颈长度≤15 mm、干预时孕周较早，以及供血儿脐动脉多普勒血流异常。
– 纳入上述因素的预测模型具有中等区分能力（AUC＝0.65），可用于辅助个体化产前咨询。
研究背景
双胎输血综合征（TTTS）是单绒毛膜双胎妊娠特有的一种严重并发症，其特征为胎盘血管吻合不平衡，导致供血儿与受血儿之间血流分配失衡。若未经治疗，该失衡可造成显著的发病率和死亡率。胎盘血管吻合的胎儿镜下激光消融术（FLA）是目前公认的干预方式，旨在阻断异常血流并改善胎儿生存率。尽管技术不断进步，FLA后结局的预后判断仍具有挑战性，从而增加了临床决策和父母咨询的复杂性。识别可靠的术前生存预测因素，有助于进行风险分层、优化干预时机，并制定个体化围手术期管理方案。本研究来自加拿大一所三级胎儿中心，回顾性分析了25年的FLA经验，旨在明确与术后6个月生存相关的母体、妊娠及胎儿因素，并评估生存率的时间趋势。
研究设计
本回顾性观察性研究分析了1998年至2023年间在加拿大某单中心三级胎儿医疗中心接受TTTS胎儿镜下激光消融术的1005例妊娠资料。排除不符合条件者后，共纳入915例手术进行详细分析。研究提取了主要患者人口学特征、产前超声检查结果、手术细节及新生儿结局。主要结局为出生后6个月时的胎儿及新生儿生存情况。多变量Logistic回归用于识别显著的术前生存预测因素，并将结局分为双胎存活、单胎存活或双胎死亡。研究还分析了25年间的生存率时间趋势，以评估是否与技术和管理进步有关。
主要发现
在纳入分析的915例FLA手术中，双胎存活占65.2%（597例妊娠），单胎存活占23.9%（217例妊娠），双胎死亡占11.0%（101例妊娠）。分析显示，随着时间推移，双胎存活（p＝0.0004）和单胎存活（p＝0.03）均有统计学显著改善，反映出手术及临床护理持续优化。
以下3个术前因素可独立预测相对于1胎或2胎存活而言双胎死亡风险增加：
- 宫颈长度≤15 mm（校正比值比［AOR］6.1；95%置信区间［CI］2.7–14.1）：提示早产风险及影响预后的手术相关并发症风险增加。
- 干预时孕周更早（每提前1周，AOR 1.2；95% CI 1.1–1.3）：较早孕周实施干预可能与更严重的TTTS或FLA操作技术难度增加有关。
- 供血儿脐动脉多普勒血流异常（AOR 5.1；95% CI 1.7–15.6）：多普勒异常反映胎儿血流动力学受损及胎盘功能不全，提示预后不良。
将上述因素纳入的预测模型显示出中等区分效能，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.65，提示其可辅助判断生存结局，但不能单独作为确定性依据。
专家点评
研究结果再次强调，在实施FLA前进行细致的超声及多普勒评估，对于改善预后判断和咨询具有关键意义。短宫颈和多普勒异常均为不良围产结局公认的危险标志，并可能叠加TTTS中的操作风险。干预时孕周越早与更差生存结局相关，可能反映疾病严重程度更高以及早产本身的固有风险。临床医生应将这些预测因素置于包括临床背景及中心经验在内的综合评估中进行解读。
尽管AUC仅为中等，仍显示该模型具有进一步优化空间，但其已标志着个体化风险分层迈出了一步。潜在局限性包括回顾性设计及单中心数据，这可能影响外推性。未来若开展前瞻性研究，并纳入更多生物标志物，如生化或遗传标志物，或可提高预测准确性。
结论
这项为期25年的综合性回顾研究表明，宫颈长度短（≤15 mm）、干预时孕周较早以及供血儿脐动脉多普勒血流异常，是TTTS患者接受胎儿镜下激光消融术后6个月生存的重要预测因素。研究同时显示，生存结局在时间上呈改善趋势。上述发现强调了术前详细评估在提升父母咨询质量、优化TTTS妊娠FLA实施时机及管理中的价值。仍需持续研究以进一步完善预测模型，并整合新兴诊断手段，从而提高预后判断和临床结局。
基金资助与ClinicalTrials.gov
原研究未说明基金资助来源或临床试验注册信息。
参考文献
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