要点
- 与初始药物治疗相比，滤过性手术（trabeculectomy）可在5年内显著减缓晚期开角型青光眼患者的视野损失速度。
- 尽管视野结局有所改善，但按视觉功能问卷25项（Visual Function Questionnaire-25，VFQ-25）评估的患者报告生活质量并未观察到具有统计学意义的差异。
- 双眼整合视野（binocular integrated visual field，BI VF）指标与生活质量变化的相关性强于单眼指数眼视野，提示在青光眼评估中应重视双眼功能。
- 本研究提示，现有生活质量工具对检出晚期青光眼治疗中单眼干预获益的敏感性可能不足。
研究背景与疾病负担
青光眼，尤其是晚期开角型青光眼，仍是全球不可逆性失明的主要原因之一，其特征为视网膜神经节细胞进行性丢失及相关视野（visual field，VF）缺损。该病常导致与视力相关的生活质量（quality of life，QoL）下降，影响患者的日常功能和心理社会福祉。滤过性手术和药物治疗等治疗策略旨在降低眼压（intraocular pressure，IOP），以保存视觉功能并减缓视野恶化。然而，减缓视野损失在多大程度上能够改善QoL，尤其是在晚期疾病阶段，目前仍未完全明确。理解这种相互关系对于优化临床决策和患者宣教至关重要。
研究设计
治疗晚期青光眼研究（Treatment for Advanced Glaucoma Study，TAGS）是一项多中心随机临床试验，覆盖英国27个二级医疗青光眼科室。研究纳入453名新诊断为晚期开角型青光眼且至少累及一眼的成人。受试者被随机分配至初始治疗策略：滤过性手术组（n=227）或药物治疗组（n=226）。每位受试者选取1只符合条件的指数眼进行详细分析。主要终点包括：单眼指数眼视野变化率、双眼整合视野（BI VF）以及通过美国国家眼科研究所25项视觉功能问卷（VFQ-25）综合评分评估的与视力相关QoL在5年随访期内的变化。数据分析采用意向性治疗原则下的贝叶斯纵向层级模型。
主要发现与结果
在442例具有可靠视野检测结果（假阳性率≤15%）且拥有多个VFQ-25时间点数据的患者中，两组基线特征相当。主要结果如下：
- 视野损失速度： 药物治疗组指数眼的视野损失速度显著更快，为−0.75 dB/年（95%可信区间［CrI］，−0.90至−0.59），而滤过性手术组为−0.37 dB/年（95% CrI，−0.53至−0.22）（P=0.002），证实手术在视功能保留方面更具优势。
- 双眼整合视野下降： 虽然滤过性手术组的BI VF下降趋势较药物治疗组更缓，但差异未达到统计学意义（P=0.062），这可能与对侧眼的代偿作用有关。
- 生活质量变化： 5年内两组VFQ-25综合评分的变化无显著差异（P=0.392），提示尽管视野损失减缓，患者主观感知的视觉功能并未明显改善。
- 相关性分析： 基线及纵向变化中，BI VF与VFQ-25综合评分的相关性更强（基线相关系数0.41；变化率相关系数0.56），优于单眼指数眼视野（基线0.22；变化率0.43），强调双眼视觉功能对QoL具有重要临床意义。
专家点评
TAGS研究较为充分地阐明了滤过性手术与药物治疗对晚期青光眼视野进展的不同影响，进一步强化了滤过性手术在保留视觉功能方面的作用。然而，客观视野指标与主观QoL结局之间存在明显脱节。这一差距提示，需要重新审视VFQ-25在捕捉细微的单眼改善及双眼视觉适应方面的敏感性和适用性。
从机制上看，双眼视觉功能更能反映真实世界中的视觉表现和患者日常视觉体验，而这些体验未必与单眼视野损失呈线性相关，尤其是在对侧眼存在代偿时。此外，QoL工具还可能受到心理社会因素、适应过程及其他合并症的影响，从而掩盖治疗带来的获益。未来研究应探索更敏感、且更具青光眼特异性的患者报告结局指标（patient-reported outcome measures，PROMs），并纳入如行走能力或障碍物识别等功能性视力评估，以弥合这一转化鸿沟。
本研究的局限性包括：可能存在选择偏倚，即更愿意接受手术或药物治疗的患者更可能入组；以及依从性或辅助治疗差异带来的潜在变异。此外，虽然5年随访时间已相当可观，但对于检出长期QoL差异而言，仍可能不足。
结论
这项具有里程碑意义的随机试验证实，在晚期开角型青光眼中，滤过性手术相较于一线药物治疗可更好地保留视野。然而，VFQ-25所反映的QoL结局并未同步改善，这凸显了评估真正有意义的以患者为中心获益的复杂性，也提示现有QoL工具在检出单眼视功能获益方面的敏感性有限。整合双眼功能评估并开发更有针对性的PROMs，或可提升青光眼临床评估质量，并为共同决策提供支持。
资助与注册
本试验获得原始论文脚注所披露的商业或专有支持。该研究由研究者发起，并在英国NHS临床中心开展。
参考文献
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