要点

• Medicare Advantage（MA）较原始 Medicare（OM）成本高出 22%，但并未在 2 型糖尿病（T2D）临床结局方面带来更显著的改善。
• 一项采用严格目标试验模拟（target trial emulation）的纵向队列研究显示，MA 与 OM 受益人之间在 HbA1c、血压、LDL 胆固醇以及食品不安全等社会决定因素方面均无显著差异。
• 包括 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂在内的高级糖尿病药物治疗使用差异，仍然存在于不同保险类型、社会经济地位和人口学群体之间。
• 针对管理式医疗中治疗强化的教育干预，其改善血糖控制或启动药物治疗的效果有限，提示克服临床惯性仍面临挑战。

背景

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2D）是重大的公共卫生负担，由于年龄相关风险及合并症，在 Medicare 人群中患病率较高。优化糖尿病管理可降低微血管和大血管并发症风险。Medicare Advantage（MA）作为原始 Medicare（OM）的管理式医疗替代方案，其支出明显更高——按每位受益人计算约高出 22%，在美国相当于每年增加 830 亿美元的公共支出。支持者认为，MA 的补充福利，如自付费用封顶以及解决健康相关社会决定因素（social determinants of health，SDOH）的服务，可能较 OM 更能改善 T2D 的临床结局。

然而，这些理论优势是否真正转化为糖尿病控制的可测量改善，或健康相关社会需求的减少，仍缺乏充分研究。鉴于其巨大的财政影响，亟需评估 MA 与 OM 在 T2D 结局及相关社会决定因素方面的比较有效性。

主要内容

1. 比较 MA 与 OM 在 T2D 结局中的纵向研究

Berkowitz 等（2026）开展的关键研究采用目标试验模拟原则，对 2021 年 1 月至 2024 年 6 月期间在美国 44 个州社区卫生中心登记的 34,648 名 T2D 成人进行分析。研究对象转入 OM（n=19,054）或 MA（n=15,594）Medicare 覆盖，并在 Medicare 登记前后进行纵向随访。

主要结局包括 Medicare 登记后 6、12、18 和 24 个月时测得的糖化血红蛋白 A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）、收缩压和舒张压（systolic blood pressure，SBP；diastolic blood pressure，DBP）以及低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）胆固醇。次要结局纳入食品不安全、住房不稳定和交通障碍评估，这些均为影响糖尿病照护的重要社会决定因素。

在调整混杂因素和选择偏倚时，研究采用了靶向最小损失估计（targeted minimum loss estimation），并纳入人口学变量、合并症、Medicare 登记前保险状态、Medicaid 覆盖及登记前临床指标。

结果显示，MA 与 OM 在 12 个月时 HbA1c 平均变化无统计学显著差异（平均差 0.01；95% CI，–0.04 至 0.05；P=.74），SBP、DBP 或 LDL 胆固醇亦无显著差异。食品不安全、住房不稳定和交通障碍的风险也同样相近。上述结果在所有时间点均保持一致。

2. 保险与社会决定因素对高级糖尿病药物治疗使用的影响

Khatri 等（2026）开展了一项系统综述和 Meta 分析，纳入超过 1460 万例患者，以探讨影响 SGLT2 抑制剂（SGLT2i）和 GLP-1 受体激动剂（GLP-1RA）使用的社会决定因素；这两类治疗已被证实具有心血管和代谢获益。

研究发现，与商业保险患者相比，Medicare 患者（包括 MA 受益人）使用这些药物的几率显著更低（校正后比值比[adjusted odds ratio，aOR]：Medicare 为 0.68，MA 为 0.41）。其他障碍还包括较低的社会经济地位（aOR 0.73）、Medicaid 覆盖、较低受教育程度、农村居住以及居住在高剥夺社区。种族和族裔差异同样明显，黑人、西班牙裔和亚洲患者的使用率更低。

这些差异提示，Medicare 人群获得新型且有效的糖尿病药物治疗的机会受限，这可能无论覆盖类型如何，均对临床结局产生不利影响。

3. 改善管理式医疗中血糖控制的教育干预

为克服临床惯性——即未能适当强化治疗——研究者在 Medicare Advantage 受益人中实施了“Act on Threes”等教育项目（Reynolds 等，2016）。

该随机对照试验依据 ADA 指南，针对 HbA1c 的及时检测、治疗强化和胰岛素启动。尽管提高了认知水平，与常规护理相比，该干预并未显著改善 HbA1c 检测频率或胰岛素启动率，也未改善血糖水平。大部分改善被归因于与干预无关的时间趋势。

这凸显了糖尿病管理的复杂性，也说明在缺乏系统性变革的情况下，单一教育措施的作用有限。

专家点评

Berkowitz 等的研究显示，与原始 Medicare 参保者相比，Medicare Advantage 参保者在 T2D 结局和社会需求方面并未获得改善，这使得 MA 更高支出的价值主张受到质疑。尽管 MA 计划提供补充福利，并在理论上可缓解食品不安全和交通障碍等问题，但这项经过严格校正的纵向分析并未显示实际的临床或社会收益。

此外，Meta 分析显示 MA 患者对高级降糖治疗的使用率较低，提示这些计划内部可能存在系统性可及性问题，包括处方目录限制或较高的自付费用。对有效药物的可及性下降，可能削弱 MA 潜在的临床优势。

“Act on Threes”等针对性教育干预未能显著改善治疗强化，反映出持续存在的临床惯性，并提示要优化管理式医疗环境中的糖尿病照护，可能需要更广泛的组织层面和政策层面改革。

这些发现也与更广泛的文献相一致，即社会决定因素对健康结局和药物治疗使用具有深远影响，其作用并不局限于保险覆盖本身。有效干预可能需要将临床照护与社会服务整合，并通过政策调整提升可及性、依从性，同时应对系统性不平等。

结论

尽管 Medicare Advantage 费用更高，但现有证据并不支持其在改善 2 型糖尿病控制或减轻健康相关社会需求方面优于原始 Medicare。高级糖尿病治疗可及性的持续差异，以及教育干预的有限效果，强调了需要综合性策略，将社会决定因素纳入考量并优化药物治疗管理。

未来研究应聚焦于完善补充福利、消除有效糖尿病药物使用障碍，并开发更强的多层级干预措施，以连接临床照护与社会支持框架。政策制定者应以糖尿病照护的健康结局和公平性为依据，审慎评估 Medicare Advantage 项目的成本效果。

参考文献

• Berkowitz SA, LaPoint M, Kuhn ML, Basu S, Hudgens MG, Gold R, Park S. Medicare Advantage and Type 2 Diabetes Outcomes. JAMA Internal Medicine. 2026 Aug 10; PMCID: PMC13421548. doi:10.1001/jamainternmed.2026.42573997. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42573997/
• Khatri U, et al. Association of Social Determinants of Health with Utilization of SGLT2 Inhibitors and GLP1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gen Intern Med. 2026 Aug;41(10):2859-2872. doi:10.1007/s11606-026-10178-z. PMID: 41838266. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41838266/
• Reynolds R, Davis T, Kamble P, Uribe C, Bieszk N, Wei C. “Act on Threes” Paradigm for Treatment Intensification of Type 2 Diabetes in Managed Care: Results of a Randomized Controlled Study with an Educational Intervention Targeting Improved Glycemic Control. J Manag Care Spec Pharm. 2016 Sep;22(9):1028-38. doi:10.18553/jmcp.2016.22.9.1028. PMID: 27579824. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27579824/