脓毒症患者常经历严重的代谢和免疫系统功能障碍，这些障碍可能因传统的富含碳水化合物的营养支持而加剧。在这种情况下，生酮饮食（KD）因其低碳水化合物和高脂肪摄入的特点，作为潜在的免疫代谢干预手段，可能通过调节免疫反应和提供替代能量底物来改善患者预后。
目前，支持在重症脓毒症患者中使用KD的临床证据仍然有限。为了填补这一空白，Rahmel及其同事进行了一项单中心、开放标签、随机对照试验，以评估KD是否能安全地诱导稳定酮症，并影响该脆弱人群的临床和免疫学结果。
研究设计与方法
该试验招募了40名被诊断为脓毒症的重症成年患者。参与者被随机分配接受生酮饮食或标准的高碳水化合物饮食（通常用于重症监护病房）。主要终点是实现并维持稳定酮症，通过测量血液中的β-羟基丁酸（BHB）水平来评估。次要结局包括可行性和安全性评估，以及临床参数和免疫功能的探索性分析。
稳定酮症定义为BHB水平的持续升高，表明有效的脂肪代谢和酮体生成。临床参数记录包括胰岛素需求、无机械通气天数、无血管升压药天数、无透析天数和无ICU天数。免疫谱型涉及CD4+和CD8+ T细胞的下一代测序及细胞因子分泌模式的测量，以评估免疫调节。
关键发现
所有接受生酮饮食的患者均实现了稳定酮症，与对照组相比，BHB平均增加1.4 mmol/L（95%置信区间：1.0至1.8；P < 0.001）。重要的是，未观察到任何重大不良事件或有害代谢副作用，如酸中毒、血糖异常或血脂异常，证实了在该环境下使用KD的安全性。
到第4天时，所有接受生酮饮食的患者均无需胰岛素治疗，而对照组的胰岛素依赖率在35%至60%之间（P = 0.009），表明KD可改善血糖控制。
虽然两组的30天生存率没有显著差异，但接受生酮饮食的患者在无机械通气天数（发生率比[IRR] 1.7；95% CI：1.5至2.1；P < 0.001）、无血管升压药天数（IRR 1.7；95% CI：1.5至2.0；P < 0.001）、无透析天数（IRR 1.5；95% CI：1.3至1.8；P < 0.001）和无ICU住院天数（IRR 1.7；95% CI：1.4至2.1；P < 0.001）方面显著更多。
免疫学上，下一代测序显示生酮组T细胞激活和信号传导基因表达减少，表明其免疫失调减少。此外，促炎细胞因子分泌显著降低，提示KD可能通过调节免疫反应来减少过度炎症。
临床意义与未来方向
本研究表明，生酮饮食可以在重症脓毒症患者中安全实施，以诱导并维持稳定酮症而不引起代谢并发症。观察到的胰岛素独立性的改善和器官支持自由日的增加提示其在脓毒症管理中的潜在临床益处。
免疫学发现为KD在减轻免疫失调中的作用提供了机制上的依据，这是脓毒症病理生理学的标志。T细胞激活和炎性细胞因子产生的减少可能转化为较少的器官损伤和更好的恢复。
然而，由于这是一项单中心试验，样本量相对较小，因此需要更大规模的多中心随机对照试验来确认这些发现，并评估KD对脓毒症长期生存率和器官功能的影响。进一步的研究还应探讨最佳的KD配方和在重症患者中启动KD的最佳时机。
结论
Rahmel等人的试验为生酮饮食在重症脓毒症患者中的可行性、安全性和潜在免疫代谢益处提供了有希望的证据。通过将代谢底物从碳水化合物转变为脂肪，KD可能减轻脓毒症特征性的代谢和免疫功能障碍，最终改善临床结局。这些发现为扩大临床试验和考虑在重症监护环境中采用生酮营养策略铺平了道路。
参考文献
Rahmel T, Effinger D, Bracht T, Griep L, Koos B, Sitek B, Hübner M, Hirschberger S, Basten J, Timmesfeld N, Adamzik M, Kreth S. An open-label, randomized controlled trial to assess a ketogenic diet in critically ill patients with sepsis. Sci Transl Med. 2024 Jul 10;16(755):eadn9285. doi: 10.1126/scitranslmed.adn9285 IF: 14.6 Q1 . Epub 2024 Jul 10. PMID: 38985853 IF: 14.6 Q1 .
