要点速览
- 2026 年《JAMA Internal Medicine》Verma 等开展的整群随机临床试验，迄今为止提供了最有力的证据：经过培训的肝病专科医师可开展结构化姑息治疗，且在晚期肝病（end-stage liver disease，ESLD）患者中，其效果不劣于由姑息治疗专科医师实施的专科姑息治疗。
- 该研究纳入美国 19 个中心、935 例失代偿性肝硬化或肝细胞癌患者；两组患者的生活质量均显著改善，且肝病专科医师主导组达到了预先设定的非劣效标准。
- 次要结局进一步支持这一结果：两组的症状负担和抑郁均有所改善，而患者满意度在肝病专科医师组改善更明显，提示由肝病临床团队嵌入式提供支持性照护，可能在连续性与可接受性方面更具优势。
- 这些发现与更广泛的重症疾病姑息治疗证据相一致，后者已显示姑息治疗可稳定改善症状控制、沟通质量及以患者为中心的结局；同时，这项研究也回应了肝病学实践中的一项关键实施瓶颈：专科姑息治疗资源不足。
背景
晚期肝病处于一个极其棘手的临床区间。失代偿性肝硬化或晚期肝细胞癌患者往往承受显著的症状负担、反复住院、功能下降、营养不良、虚弱、抑郁、照护者负担加重，以及高度不确定的疾病进程。然而，肝病学领域长期存在姑息治疗使用不足的问题，部分原因在于肝病并不呈线性终末病程，部分原因在于肝移植仍可能作为有条件的“救援”方案，另有一部分原因是姑息治疗常被误解为仅等同于临终关怀。
未满足的需求十分突出。ESLD 患者常见疼痛、瘙痒、乏力、肌肉痉挛、睡眠障碍、腹水相关不适、呼吸困难、肝性脑病相关困扰、焦虑、抑郁症状，以及围绕住院、强化干预、移植资格和治疗目标所产生的决策冲突。这些负担又叠加于病程可逆性难以预测的现实之上：患者可能在静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎或肝肾综合征后迅速恶化，也可能在手术或疾病修饰性治疗后部分恢复。正因如此，预后判断极为困难，症状导向、沟通导向的照护也常常被推迟。
在肿瘤学及其他重症疾病中，姑息治疗的证据基础已经相当成熟。随机试验和荟萃分析表明，姑息治疗可改善生活质量、症状负担、情绪状态，并在某些情况下减少医疗资源使用。然而，肝病领域的发展明显滞后，早期 ESLD 证据大多来自观察性研究、单中心研究或可行性研究。因此，Verma 等于 2026 年开展的这项试验具有重要临床意义：它并非仅仅询问姑息治疗是否有益，而是进一步探讨在真实世界的肝病实践中，究竟由谁来提供姑息治疗更为有效。
主要内容
为何姑息治疗在 ESLD 中尤为重要
ESLD 具有若干特征，使其尤其适合整合式姑息治疗：
- 多维度症状负担高：除疼痛外，肝病患者还常见腹水不适、瘙痒、痉挛、乏力、食欲下降、睡眠中断、认知改变及存在性痛苦。
- 病程不确定：急性失代偿与部分恢复交替出现，增加了预后沟通和转诊时机判断的复杂性。
- 移植相关的模糊性：临床医生或家属可能错误地认为，接受姑息治疗等同于放弃移植目标；事实上，姑息治疗与持续的疾病导向治疗完全兼容。
- 照护碎片化：肝病学、肿瘤学、移植外科、住院医学、介入放射学和全科医疗等多学科均可能参与照护，更需要强化沟通与治疗目标一致性。
从机制上看，姑息治疗可通过多个途径改善 ESLD 结局：系统性的症状评估、并发症预判与前瞻性管理、更早明确治疗目标与偏好、照护者支持、增强疾病理解，以及促进住院与门诊场景之间更连贯的照护计划。经过初级姑息治疗培训的肝病专科医师，尤其适合在症状干预必须与肝硬化管理、移植资格讨论以及肝功能障碍所带来的药物限制紧密结合时发挥作用。
2026 年以前的证据：总体理由充分，但肝病特异性随机数据有限
在 Verma 试验之前，支持肝病姑息治疗的论据主要来自三个方面。
第一，更广泛的重症疾病证据已相当有说服力。Temel 等关于转移性非小细胞肺癌的里程碑式随机试验显示，早期门诊姑息治疗可改善生活质量和情绪状态，同时影响临终照护模式。随后，包括 Kavalieratos 等发表于《JAMA》的系统综述在内的荟萃分析证据进一步显示，姑息治疗与多种重症疾病中更好的患者生活质量和症状结局相关。这些研究并未直接解决 ESLD 特异性问题，但确立了其获益在生物学和临床上的可行性。
第二，肝病学文献持续记录了未被满足的姑息需求。关于肝硬化和移植人群的观察性研究及综述显示，患者常受症状困扰、预后理解不足、预立医疗照护计划启动延迟、临终关怀使用率低，以及临终阶段侵入性治疗过多等问题影响。相关研究还识别出文化和结构性障碍：临床医生不愿讨论治疗目标、难以区分支持性照护与临终关怀，以及将移植与姑息治疗视为相互竞争而非互补框架的观念。
第三，专业指南和临床实践逐步朝整合方向演进。肿瘤学指南已将早期姑息治疗常规化，视其为高质量专科照护的一部分，而非仅限生命最后数周才进行的转诊。肝病学综述和实践讨论也越来越多地建议，将症状评估、沟通和预立医疗照护计划纳入常规肝硬化照护之中。尽管如此，直到 2026 年，一个关键问题仍未解决：若专科姑息治疗能力稀缺，肝病专科医师本身能否通过结构化干预达到相近效果？
Verma 等 2026 年试验：设计与方法学意义
Verma 等在美国 19 家医疗中心开展了一项比较效果研究的整群随机临床试验，旨在回答这一对实施至关重要的问题。研究并非按患者个体随机，而是按中心随机分配至两种实施模式：
- 肝病专科医师组：由接受初级姑息治疗培训的肝病专科医师提供姑息治疗。
- 专科会诊组：由传统姑息治疗专科医师提供姑息治疗。
这一设计值得强调。对于服务交付型干预，整群随机化尤其合理，因为它可减少同一机构内的污染效应，更贴近真实门诊或住院服务运作方式，并能从系统层面评估实施效果。干预本身包括 3 个月内 4 次姑息治疗随访，采用结构化清单，以提高干预一致性，同时保留务实性。
纳入标准聚焦于失代偿性肝硬化或肝细胞癌成人患者，预期寿命至少 6 个月，既往或计划中无肝移植，且近期未接受姑息治疗。这些标准使样本更集中于可能从长期支持性照护中获益的患者，同时避免活跃移植路径或重复姑息服务带来的混杂。
主要终点为 3 个月时生活质量变化，采用肿瘤治疗功能评估-肝胆模块（Functional Assessment of Cancer Therapy-Hepatobiliary，FACT-Hep）总评分进行测量。FACT-Hep 在此研究中是合适的工具，因为它捕捉的是与肝胆疾病相关的广义健康相关生活质量，而不仅仅是狭义症状指标。试验采用优效性或预先设定的非劣效性框架，比较肝病专科医师提供的姑息治疗与专科姑息治疗。非劣效性设计具有很强的实践意义：如果经过培训的肝病专科医师能够达到相似的患者中心结局，那么其可推广性将显著提高。
主要结果：肝病专科医师提供的姑息治疗在生活质量改善方面不劣于专科治疗
研究共纳入 935 例患者，平均年龄 63.0 岁；女性占 29%，14% 自认西班牙裔，15% 为黑人，79% 为白人。就肝病支持性照护研究而言，这是一项较大的队列，增强了结果在美国三级医疗环境中的可推广性。
核心结果明确且具有临床意义。基线至 3 个月时，两组生活质量均显著改善：
- 肝病专科医师组：调整后平均改善 8.01 分（95% CI，5.38～10.65；P<.001）。
- 专科会诊组：调整后平均改善 7.02 分（95% CI，4.34～9.71；P<.001）。
研究未显示肝病专科医师组优于专科会诊组。然而，预先设定的非劣效性分析结果为阳性：调整后平均差异为 0.98 分（95% CI，-2.86～4.83；非劣效性检验 P=.01）。换言之，在试验预设的非劣效界值内，肝病专科医师提供的姑息治疗并不逊于专科医师提供的姑息治疗，且改善幅度十分相近。
对于实施科学而言，这或许是该论文最重要的信息。专科姑息治疗在许多肝病实践场景中仍是稀缺资源，尤其是在学术中心之外。非劣效结果支持一种分层模式：由肝病专科医师提供核心姑息治疗能力，而将更复杂的症状、难治性心理社会困扰、冲突管理或高级决策支持需求转介给专科团队。
次要结局：症状负担和情绪改善广泛存在，患者满意度在肝病专科医师组更高
次要结局进一步印证了主要发现。两组症状负担均有所改善，肝病专科医师组调整后平均变化为 -7.52（95% CI，-9.89～-5.15），专科会诊组为 -5.31（95% CI，-7.60～-3.03）。抑郁同样在两组中均有改善，调整后平均变化分别为 -1.18（95% CI，-1.78～-0.57）和 -0.90（95% CI，-1.49～-0.31）。这些终点在组间无显著差异。
这些数据提示，该干预在两种模式下的关键治疗要素均已具备：反复接触、结构化评估、关注症状与痛苦，以及持续沟通。这与更广泛的姑息治疗文献一致，后者反复表明，带来获益的关键在于系统化支持性照护，而不仅仅是某一学科身份本身。
有一项次要结果将两组区分开来：患者满意度在肝病专科医师组的改善幅度高于专科姑息治疗组，调整后平均变化分别为 3.37（95% CI，2.24～4.49）和 0.91（95% CI，-0.15～1.96）（P=.002）。对此有几种可能解释：
- 当症状管理与肝病特异性治疗规划在同一临床关系中完成时，患者可能会感到沟通更连贯。
- 肝病专科医师可能更能围绕腹水管理、肝性脑病、门静脉高压并发症以及移植相关不确定性，对支持性照护建议进行更准确的情境化解读。
- 嵌入式提供模式可能降低患者对单独姑息治疗服务转诊的污名感或心理门槛。
3 个月死亡率两组相近，这并不意外。该干预的主要目标并非改变短期生存结局，而姑息治疗试验通常更常显示患者中心结局改善，而非死亡率变化。
这项试验将如何改变实践
该研究实质性地推动了讨论重心：从“ESLD 是否应使用姑息治疗”转向“如何将其真正落地实施”。
根据这些数据，一个可行的实践模型是分层式姑息治疗框架：
- 由肝病专科医师提供的初级姑息治疗：常规症状筛查、价值观澄清、照护者评估、预立医疗照护计划，以及常见困扰症状的管理。
- 姑息治疗专科会诊：难治性疼痛或瘙痒、复杂抑郁/焦虑、治疗决策冲突、严重照护者负担、存在性痛苦，或临终关怀过渡相关需求。
这一模式具有吸引力，因为它可扩展、符合医疗人力现实，并能将专科姑息治疗保留给复杂度最高的患者。试验中使用的结构化清单也值得注意：从实施角度看，清单有助于技能传递、提高一致性，并促进跨中心质量控制。
与更广泛姑息治疗证据基础的比较
Verma 试验的方向与更广泛的重症疾病证据一致。肝病以外，尤其是肿瘤领域的随机研究已表明，重复的门诊型姑息治疗干预可改善生活质量和情绪状态。荟萃分析证据进一步强化了这些效果，尽管其幅度会随启动时机、干预强度和结局工具不同而有所变化。
ESLD 试验的独特之处，不仅在于重复验证了姑息治疗的获益，更在于证明了专科训练的肝病专科医师可以实施这一干预。在肿瘤学中，整合式照护模式已越来越多地将部分姑息治疗能力纳入常规疾病特异性实践。2026 年这项 ESLD 试验将这一逻辑扩展至肝病学领域，并提供了实证支持，而非仅停留于愿景。
它也进一步凸显了一个重要概念区分：专科姑息治疗的专业能力仍然不可或缺，但并非每一种支持性照护需求都必须由专科单独完成。 对医疗系统而言，这是一项重要发现。
试验优势
该研究具有多项显著优势：
- 大样本、多中心：19 个中心共 935 例受试者，规模超过以往大多数肝病支持性照护研究。
- 务实性强：真实世界临床医生在常规美国医疗环境中实施结构化干预。
- 采用整群随机：适合减少污染并研究照护交付模式。
- 终点具有临床意义：生活质量是 ESLD 姑息干预最合适的主要结局指标。
- 预先设定非劣效框架：直接回应肝病领域面临的人力与可推广性问题。
局限性与审慎解读要点
尽管该试验意义重大，但不应过度解读。
第一，主要评估仅随访 3 个月。对于早期疗效而言，这一时长是合适的，但仍无法回答长期持续性、住院模式、临终关怀使用率、照护者结局及晚期决策质量等问题。
第二，干预依赖经过培训的肝病专科医师和结构化方案。因此，研究支持的是经过培训的肝病专科医师提供姑息治疗，而非未经能力建设、缺乏结构的“泛泛支持性谈话”。
第三，研究纳入的是预期寿命至少 6 个月且未主动进入移植流程的患者。对于移植等待名单患者、快速进展的慢加急性肝衰竭患者，或反复严重肝性脑病患者，该模式是否同样有效，仍需进一步研究。
第四，试验比较的是两种积极干预，而非姑息治疗与常规照护的比较。这对于比较效果研究而言是一项优势，但也意味着该研究并未量化“结构化姑息治疗”相对于当前许多 ESLD 患者所接受基线标准照护的增量效应。
第五，其在低资源地区、缺乏姑息治疗基础设施的社区医院，以及非美国医疗系统中的可推广性仍不明确。
专家点评
这项试验最重要的转化意义在于：肝病学应从“依赖转诊的姑息治疗”转向“基于胜任力的整合式姑息治疗”。
从人力资源角度看，这一结果来得恰逢其时。许多医疗环境中，姑息治疗需求已经超过专科供给。如果肝病专科医师能够通过标准化工具接受培训并提供核心姑息干预，那么针对肝硬化和肝细胞癌患者的支持性照护覆盖面将可显著扩大，而无需等待专科队伍的巨大增长。
从机制角度看，肝病专科医师组更高的满意度信号尤其值得关注。ESLD 患者常需理解极其细微的治疗权衡：利尿剂强化与肾损伤风险之间如何取舍、在易发生肝性脑病患者中如何谨慎使用阿片类药物、在肌少症与腹水并存时如何设定营养目标，或在虚弱明显时如何评估移植资格。肝病专科医师可能更适合将这些权衡整合起来，同时保持疾病管理方面的专业可信度。这或许能增强信任，减少患者将姑息治疗视为“另一路径”或“终末路径”的感觉。
不过，不应借此削弱专科姑息治疗的价值。更准确的解读应当是支持分层模型：肝病专科医师可承担基础姑息任务，而专科团队仍在高级症状药物治疗、复杂沟通、家庭冲突调解、丧亲支持以及临终关怀衔接中发挥关键作用。这与当下许多领域对姑息治疗交付方式的理解一致：所有人都应具备初级姑息治疗能力，而复杂情况则由专科介入。
基于这些结果，可直接提出若干研究重点：
- 长期结局：对住院、重症监护使用、临终关怀时机、照护者负担和医疗成本的影响。
- 培训科学：肝病专科医师需要何种课程、培训时长、督导与一致性检查，才能获得可重复的结局？
- 亚组效应：失代偿性肝硬化与肝细胞癌、高 MELD 人群、反复肝性脑病患者及移植登记患者中，获益是否不同？
- 公平性分析：整合式姑息治疗是否能减少不同种族与族裔人群在沟通、症状管理及临终照护中的差异？
- 照护者结局：ESLD 对照护者负担极重，未来试验应正式纳入照护者痛苦与照护准备度。
对于临床医生而言，直接而实际的启示是：肝病中的姑息治疗不应再被视为仅在疾病末期才可考虑的可选附加项。它是一个可以被培训、标准化、测量并嵌入肝病实践的医疗质量领域。
结论
Verma 等于 2026 年开展的整群随机试验，是肝病支持性照护领域的一项里程碑研究。在失代偿性肝硬化或肝细胞癌患者中，无论由经过培训的肝病专科医师，还是由姑息治疗专科医师提供结构化姑息治疗，生活质量均可改善；而肝病专科医师主导的模式达到了预先设定的非劣效标准。两组患者的症状负担和抑郁均有所改善，患者满意度则在肝病专科医师组更高。
结合既往重症疾病姑息治疗研究，这些结果为 ESLD 提供了此前缺失的实施桥梁。该研究支持一种可扩展的整合模式：由肝病专科医师在结构化培训和规范流程支持下提供初级姑息治疗，而将专科姑息治疗保留给复杂需求患者。对于一个长期面临症状负担未满足、预后不确定和支持性照护使用不足的领域而言，这是一项具有重要临床意义的进展。
下一阶段研究应明确如何最佳培训临床医生、识别哪些患者需要专科升级、衡量更长期及照护者结局，并确保在不同医疗环境中的公平实施。但有一点已经十分明确：姑息治疗并非晚期肝病照护的边缘内容，而是其中的核心组成部分。
参考文献
- Verma M, Navarro V, Kosinski A, Taddei T, Kalman R, Barritt AS 4th, Jakab S, Serper M, Orman E, Balakrishnan M, Rakoski M, Rockey D, Hunt K, Cabrera R, Aytaman A, John B, Baffy G, Nathan R, Tapper E, Roytman M, McGuire B, Hoppmann N, Woodrell C, Bakitas M, Yue Y, Reeve B, Lin L, Tantala R, Volk M. Palliative Care Intervention for Patients With End-Stage Liver Disease: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine. 2026;186(6):677-686. PMID: 41973444.
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