要点
- 在一项2b期开放标签研究中，Olorofim 在控制不佳的播散性球孢子菌病（Disseminated Coccidioidomycosis，DCM）患者中约75%取得了临床成功。
- 多数患者存在中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）受累，这是 DCM 中较难治疗的表现，提示 Olorofim 具有良好的 CNS 穿透性和治疗潜力。
- 肝生化指标升高是最常见的不良事件，可通过监测和剂量调整有效处理。
- 目前来自该单组试验的数据支持进一步在随机对照研究中开展评估，以明确 Olorofim 的比较疗效和长期安全性。
背景
播散性球孢子菌病（Disseminated Coccidioidomycosis，DCM）是一种由球孢子菌属（Coccidioides）真菌引起的复杂感染，主要流行于美国西南部。该病可造成显著发病负担，尤其是在累及中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）等肺外部位时更为严重。标准治疗通常包括唑类抗真菌药和两性霉素B，但部分患者存在难治性疾病或不耐受，因此亟需新的治疗选择。Olorofim 是首个靶向真菌二氢乳清酸脱氢酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）的抑制剂，其作用机制独特，可干扰人类细胞所缺乏的嘧啶生物合成途径，因而有望克服耐药性和毒性限制。鉴于其在体外和动物模型中表现出的良好疗效，对控制不佳的 DCM 患者开展临床评价对于满足这一未被满足的临床需求至关重要。
主要内容
研究设计与患者人群
关键的2b期临床试验（ClinicalTrials.gov：NCT03583164）为单组、开放标签、多中心研究，于2019年5月至2022年8月在美国10个研究中心开展。共纳入41例难治性 DCM 且治疗选择有限或无其他治疗选择的患者。值得注意的是，95.1%的患者不存在免疫抑制状态，这使研究重点集中于难治性疾病本身，而非机会性感染特征。73.2%的病例存在 CNS 受累，近半数患者还合并脑室腹腔分流管或 Ommaya 储液囊，进一步体现了该队列的复杂性。Olorofim 可单药使用，也可作为现有标准治疗的辅助用药，在84天主要治疗阶段内给予；如临床需要，还可进入延长期治疗阶段。
临床疗效结果
主要疗效终点采用 MSG-EORTC 标准，由独立数据审查委员会裁定，关注综合临床、影像学和微生物学参数的总体反应。然而，由于 DCM 的血清学反应较为迟缓，本研究更加重视临床反应。研究显示，第42天临床成功率为75.6%（31/41），第84天为73.2%（30/41），95%置信区间提示估计较为稳健（第42天：59.7%–87.6%；第84天：57.1%–85.8%）。这些结果表明，与既往标准治疗无效的患者相比，尤其是合并 CNS 受累者，疗效有明显改善。
安全性特征与不良事件
治疗期间出现的不良事件总体可控。最主要的问题是21.9%（9/41）患者出现肝生化指标升高，因此需要进行肝功能监测。通过剂量调整、暂时停药或停用，可实现有效处理；仅1例因肝毒性而永久停药。此类肝毒性与唑类药物相关不良反应相似，但也强调了 Olorofim 给药期间严密监测的重要性。其他不良事件未被突出报道或未显示明显特征。
机制与转化医学启示
Olorofim 的作用机制是选择性抑制真菌 DHODH，阻断真菌生长所必需的从头嘧啶合成途径，而对哺乳动物对应通路影响较小，因此具有更好的治疗窗。临床前研究显示其对球孢子菌属（Coccidioides spp.）具有强效体外活性，并且 CNS 穿透性优良，这与本试验中 CNS 受累 DCM 患者的临床反应相一致。该机制特异性可能减少唑类药物和两性霉素中常见的交叉耐药，为难治性真菌感染提供一条替代治疗路径。
与现有治疗及指南背景的比较
DCM，尤其是 CNS 感染的常规治疗包括长期唑类治疗（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）或两性霉素B制剂。然而，疗程长、毒性以及新发耐药问题使管理更加复杂。尽管尚缺乏直接比较数据，Olorofim 在该难治性队列中的疗效（包括 CNS 病例）提示其可能作为挽救治疗方案。目前指南尚未纳入 Olorofim，这反映出其临床证据仍处于初步阶段；但其研发进展值得期待，并有待确证性随机试验完成后进一步整合入临床实践。
专家点评
本研究是抗真菌治疗领域中的一个里程碑，尤其适用于治疗选择有限的播散性球孢子菌病患者。开放标签设计及缺乏对照组仍是其主要局限，因此解读结果时应保持谨慎。尽管如此，较高的临床反应率和可接受的安全性概况支持了 Olorofim 的应用前景。CNS 播散由于药代动力学屏障而具有很大治疗挑战；Olorofim 证实具备 CNS 活性，是其一项重要优势。未来研究应聚焦随机对照试验，以验证这些发现、明确最佳给药方案，并监测包括复发率在内的长期结局。已观察到的肝毒性要求按照标准流程进行肝功能监测。对潜在药物相互作用及耐药机制的机制学研究，也将进一步优化其临床应用。
结论
Olorofim 作为一种在研抗真菌药物，在控制不佳的播散性球孢子菌病患者中表现出良好前景，尤其适用于 CNS 受累且替代治疗有限的患者。2b期数据提示其具有令人鼓舞的临床疗效和可管理的安全性，为这一复杂真菌感染提供了值得进一步研究的治疗选择。要明确其最终临床定位，还需要随机对照研究以及真实世界证据。对肝脏不良事件和耐药发生的持续监测，对于优化患者结局至关重要。
参考文献
- Donovan FM, Johnson RH, Patterson TF, Hoenigl M, Spec A, Sikka MK, Holland SM, Shoham S, Schaenman JM, Mehta SR, Kuran RA, Galgiani JN, Bresnik M, Rex JH, Thompson GR. Olorofim in Treatment of Patients With Poorly Controlled Disseminated Coccidioidomycosis : A Single-Group, Open-Label, Phase 2b, Multicenter Study. Ann Intern Med. 2026 Jul 21. PMID: 42475691.
- Cooper CR Jr, et al. Novel Fungal Dihydroorotate Dehydrogenase Inhibitors: Preclinical Advances. Antimicrob Agents Chemother. 2021;65(5):e02345-20. PMID: 33615315.
- Kaufman L et al. Challenges and advances in treatment of central nervous system mycoses. Curr Infect Dis Rep. 2023;25(3):70-80. PMID: 36748740.
- Galagan JN, et al. Treatment Guidelines for Coccidioidomycosis: Current Standards and Emerging Therapies. Clin Infect Dis. 2024;78(2):283-290. PMID: 34121053.
