研究亮点
- 在接受透析且合并糖尿病的美国退伍军人中，持续葡萄糖监测（Continuous Glucose Monitoring，CGM）与全因死亡风险显著降低相关。
- 倾向评分匹配及混杂因素校正均证实，与未使用者相比，新发CGM使用者具有稳健的生存获益。
- CGM可提供超越传统指标的全面血糖数据，有助于弥补透析患者中常规血糖监测困难的局限。
- 仍需进一步研究以阐明CGM影响结局的机制，并评估其对透析相关并发症的更广泛影响。
背景：透析患者糖尿病管理的挑战
终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）患者接受透析治疗时，心血管风险和死亡率均显著升高。若同时合并糖尿病，则血糖管理的重要性更为突出，但实施也更具挑战。糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）等传统血糖控制指标由于红细胞寿命改变及其他代谢变化，在透析患者中准确性下降，从而增加了风险评估和治疗决策的复杂性。间断性指尖血糖监测不仅繁琐，还常常难以捕捉血糖波动，包括无症状性低血糖或高血糖，而这些因素可能促发不良心血管结局及死亡。
持续葡萄糖监测（Continuous Glucose Monitoring，CGM）技术可自动、微创地实时提供组织间液葡萄糖水平数据，呈现更为详尽的血糖模式和波动。尽管CGM已在一般糖尿病人群中证实具有临床价值，但其对接受透析患者临床结局的影响仍不明确。本研究旨在评估，在合并糖尿病且接受透析的美国退伍军人中，CGM使用是否与生存结局改善相关。
研究设计与方法
本观察性队列研究整合了退伍军人事务部（Veterans Affairs，VA）、美国肾脏数据系统（U.S. Renal Data System，USRDS）以及 Medicare 数据库的关联资料，研究时间覆盖2012年1月至2023年12月。研究对象为已诊断糖尿病并接受维持性透析的退伍军人。主要暴露因素为新发CGM使用，即新开具CGM处方并开始使用；对照为未使用CGM者。
为控制适应证偏倚这一观察性研究中的关键问题，采用倾向评分（propensity score，PS）匹配以平衡CGM使用者与未使用者的基线特征。使用Cox比例风险模型估计全因死亡的风险比（hazard ratio，HR），并分别进行未调整模型和双重调整模型分析（用于处理残余混杂）。研究共分析两个队列：一个为完整病例队列，包含无缺失数据的2,008例患者；另一个为较大队列，包含3,088例患者，并通过多重插补处理缺失协变量。生存随访至2025年2月。
主要结果
在完全PS匹配后的各组中，与未使用CGM相比，CGM使用始终与死亡风险统计学显著降低相关。在完整病例队列（n=2,008）中，CGM使用者在未调整分析中的死亡风险降低14%（HR 0.86；95% CI 0.76–0.98），在多变量调整后风险降低17%（HR 0.83；95% CI 0.75–0.92）。
类似地，在多重插补队列（n=3,088）中，生存获益仍然存在：未调整HR为0.88（95% CI 0.77–0.99），调整后HR为0.84（95% CI 0.73–0.96）。这些效应量提示，在这一高风险人群中，CGM使用与生存改善之间存在一致关联。
该研究未直接报告与CGM使用相关的特定安全性结局，但其观察性设计及全面的数据联结，为支持CGM在合并糖尿病的透析患者中具有临床相关性提供了较强的真实世界证据。
专家点评
本研究为CGM在血糖管理复杂且预后意义重大的患者群体中的潜在获益提供了重要证据。研究采用PS匹配和多重插补处理缺失数据，方法学较为稳健，尽管观察性研究本身存在固有局限，仍增强了结果的可信度。
从机制上看，CGM可通过更好地识别低血糖并避免极端血糖波动，从而实现更严格且更安全的血糖控制，进而可能改善生存；而低血糖和剧烈血糖波动均与心血管发病率和死亡率升高有关。此外，CGM还能提供远超单次血糖检测或HbA1c的详细血糖图谱，有助于提升患者参与度并改善临床决策。
不过，该研究无法建立因果关系，且残余混杂仍不能排除。退伍军人队列主要由年龄较大的男性及具有特定社会人口学特征的人群构成，因此其结果对非退伍军人群体或女性的外推性可能有限。未来仍需开展随机对照试验或务实性干预研究，以验证这些观察性发现，阐明潜在机制，并进一步探讨其对住院、心血管事件及生活质量等其他临床结局的影响。
结论
在合并糖尿病并接受透析的美国退伍军人中，新发持续葡萄糖监测（CGM）使用与较未使用CGM者相比，显著的生存获益相关。CGM为克服该脆弱人群常规血糖监测难题提供了有前景的工具。上述证据支持在透析患者糖尿病管理路径中，更广泛地考虑整合CGM。后续研究应着重于机制通路、成本效益以及不同临床场景下的最佳实施策略。
资金支持与 ClinicalTrials.gov
原文未说明资金来源。该研究为基于注册数据库的回顾性队列分析，似未在 ClinicalTrials.gov 注册。
参考文献
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