背景
扁桃体切除术后出血是扁桃体手术后最重要的并发症之一。尽管大多数患者可顺利恢复，但扁桃体切除术后出血仍可能令人恐惧，常需在急诊科进行紧急评估，部分病例还需要在手术室进行手术止血。临床医师面临的挑战在于，出血严重程度差异很大，可从少量渗血到大量出血不等，后者可能危及气道并导致血流动力学不稳定。
氨甲环酸（Tranexamic Acid, TXA）是一种抗纤溶药物，可通过减缓血凝块分解来帮助稳定血栓。该药广泛用于创伤、外科、产科以及部分出血性疾病等领域。对于扁桃体切除术后出血，TXA 作为一种非手术治疗手段受到越来越多关注，可能有助于减少出血，同时为临床医师争取时间判断患者是否需要手术。
雾化 TXA 在急诊环境中尤其具有吸引力，因为其可快速给药，且并非每例都需要吞服药片或立即建立静脉通路。不过，即使某项治疗已有新近证据支持，将证据转化为常规实践也并不容易。人员流动、对该药物不熟悉、对气道安全性的顾虑以及处方习惯不一致，都可能延缓其推广应用。
本研究旨在评估：实施一项临床护理指南是否可提高扁桃体切除术后出血患者对雾化 TXA 方案的依从性，以及这一变化是否与手术干预减少相关。
研究目的
该项目的目的有两方面。首先，作者希望对扁桃体切除术后出血患者在急诊科的评估与治疗方式进行标准化。其次，他们希望确定，持续按指南使用雾化 TXA 是否会影响患者对手术止血的需求。
从实践角度看，研究团队希望回答：一项结构化的临床护理指南，能否将 TXA 从一种可选且使用不稳定的治疗，转变为针对部分扁桃体切除术后出血或血凝块患者的常规一线辅助治疗。
指南如何实施
研究团队采用改进模型（Model for Improvement）方法学制定该临床护理指南。这一质量改进框架强调通过测试变更、衡量绩效并持续优化流程来推动改进。
团队为急诊科收治的扁桃体切除术后出血患者制定了治疗算法。根据该方案，存在活动性出血或明显血凝块的患者应接受 3 次雾化 TXA 治疗。该医嘱集被整合进工作流程，以便于临床医师执行，并减少实践差异。
该方案还设置了排除标准。严重出血患者不适合纳入此路径，因为他们更可能需要更紧急的干预。无活动性出血或无血凝块的患者也被排除；无法耐受雾化治疗或无法保护气道的患者同样不纳入。上述排除条件非常重要，因为扁桃体切除术后出血并非适用于“一刀切”的情况；气道安全和出血严重程度必须始终作为首要考量。
通过将指南嵌入医嘱集，团队希望让正确治疗在临床照护现场更易实施，而这往往是忙碌的急诊环境中实现成功落地的关键。
方法与观察结局
研究者比较了指南实施前 2 年与实施后 2 年的结局。其回顾了多项指标，包括：
1. 因扁桃体切除术后出血返回急诊科的情况
2. TXA 医嘱集的使用情况
3. 急诊科内 TXA 的给药频率
4. 因止血而返回手术室的情况
5. 二次返回急诊科的情况
这种前后对照设计并不能像随机试验那样有力地证明因果关系，但对于评估真实世界临床实践中的变化非常有用，尤其适用于以改善医院系统内医疗服务交付为目标的研究。
主要结果
在研究期间，实施前共有 2,805 例扁桃体切除术，实施后共有 5,382 例扁桃体切除术。两组患者的年龄分布相似，这有助于使比较更加平衡。
实施前，共有 70 例患者因出血返回急诊科，占 2.5%；实施后，共有 155 例患者返回急诊科，占 2.9%。该差异无统计学意义，提示两个时期扁桃体切除术后出血就诊的总体发生率并未出现实质性变化。
指南引入后，126 例患者符合 TXA 纳入标准，占符合条件患者的 81.3%。这一结果提示，该方案识别出了大量在新路径下可合理接受雾化 TXA 的患者。
更重要的是，在急诊科接受 TXA 的患者中，95.7% 使用了 TXA 医嘱集。这表明实施效果良好。在质量改进工作中，医嘱集使用率高通常意味着临床医师已认识并接受该方案，且能够在工作流程中方便地调用。
最具临床意义的发现是手术处理减少。干预前，70 例因急诊科出血返回的患者中有 35 例接受了扁桃体切除术后出血的手术止血，占 50%。实施后，155 例患者中有 42 例返回手术室，占 27.1%。该差异具有统计学意义，p = 0.001。报告的校正后风险降低也支持实施后时期更有利。
简而言之，在医院引入标准化的雾化 TXA 路径后，因扁桃体切除术后出血而需要手术止血的患者减少了。
临床解读
这些结果提示，结构化指南有助于将一种新兴治疗转化为一致的床旁实践。实施后，雾化 TXA 的使用更迅速且更稳定，而这种依从性的提高与更少的手术干预相关。
这一效应可能有多种原因。TXA 可能有助于稳定扁桃体窝内的凝血形成，从而减少持续出血，并争取时间使出血停止或减轻。它也可能作为一种有用的过渡性措施，为观察、复苏、耳鼻咽喉科评估及临床决策争取时间。在部分患者中，这可能意味着是否需要进入手术室的差别。
同时，也不应过度解读这些结果。本研究为回顾性质量改进研究，而非随机对照试验。手术管理减少可能反映了方案驱动的早期治疗、临床医师行为变化、病例构成差异或其他系统层面的因素。即便如此，医嘱集的高采用率及其伴随的手术返回下降，仍使这些发现具有临床意义。
该研究还强调了急性医疗中的一项重要原则：引入循证治疗并不等于自动落地。医院通常需要清晰的算法、医嘱集、人员培训和后续测量，才能确保治疗真正用于合适的患者。
对急诊与耳鼻咽喉科团队的实践意义
对于急诊科和耳鼻咽喉科服务而言，这项研究支持建立标准化的扁桃体切除术后出血处置路径。实用的方案可帮助临床医师快速识别哪些患者可能从雾化 TXA 中获益，以及哪些患者需要立即升级处理。
基于指南的方法可能具有以下优势：
治疗决策更一致
用药开立与给药更迅速
急诊科与耳鼻咽喉科团队沟通更顺畅
可能减少手术室资源使用
对出血较轻患者的观察更结构化
雾化 TXA 应被视为辅助治疗，而非全面评估的替代。严重出血、气道受损或生命体征不稳定的患者仍需要紧急专科会诊，并可能需要手术止血。同样，无法保护自身气道的患者不应仅接受吸入治疗。
该研究还凸显了医嘱集设计的重要性。当一项循证医嘱易于查找并嵌入工作流程时，其采用率会显著提高。这一经验不仅适用于 TXA，也适用于扁桃体切除术后出血以外的其他临床情境。
局限性
解读结果时应注意若干局限。首先，该研究为观察性回顾性设计，因此结果仅显示相关性，不能确切证明 TXA 导致了手术返回率下降。
其次，文中未详细提供出血严重程度分级、从手术到出血的时间，或其他可能影响结局的患者层面因素。这些变量都可能影响患者是否需要手术。
第三，随着时间推移，实践模式可能因与指南无关的原因而改变，例如观察管理更有经验、人员配置不同，或耳鼻咽喉科覆盖范围发生了更广泛的机构变化。
最后，该研究聚焦于实施与手术结局，但并未充分回答更广泛的问题，例如最佳给药策略、重复给药、长期安全性，或雾化 TXA 是否应普遍使用还是仅用于特定病例。这些问题仍需进一步前瞻性研究加以明确。
结论
扁桃体切除术后出血临床护理指南的实施，与急诊科内雾化氨甲环酸快速且高水平的采用相关。该干预也与因止血而返回手术室的人数减少相关。
对临床医师而言，这项研究支持这样一种观点：设计良好的方案能够让新兴治疗在真实世界医疗中更易应用。对患者而言，它提示在特定的扁桃体切除术后出血病例中，标准化的非手术处理可能有助于减少对手术的需求。未来仍需更多前瞻性研究，以确认雾化 TXA 在这一场景中的最佳作用，并进一步明确最能获益的患者群体。
参考文献
Lavin J, Billings K, Smith A, Patel K, Corboy J, Hazkani I. Clinical Care Guideline Implementation of Nebulized Tranexamic Acid in Post-Tonsillectomy Hemorrhage. Laryngoscope. 2026 May 29. doi: 10.1002/lary.70641. Epub ahead of print. PMID: 42212485.