引言：性别、血管与神经退行性疾病的交汇点
全球痴呆症负担持续增加，需要更深入地了解导致认知障碍的可改变和不可改变的风险因素。尽管年龄和载脂蛋白E (APOE) ε4等位基因仍然是阿尔茨海默病及相关痴呆症的最强风险因素，但血管健康——特别是血压——作为预防目标的重要性日益凸显。然而，生物学性别如何影响血管指标与长期认知结果之间的关系仍存在显著的知识空白。最近发表在《柳叶刀区域健康美洲》上的动脉硬化风险社区 (ARIC) 研究分析提供了令人信服的证据，表明女性可能因血管风险和遗传易感性的协同作用而受到不成比例的影响。
关键洞见
– 年龄在55-64岁的女性患痴呆症的发病率明显高于同龄男性（每1000人年分别为14.8和11.8）。
– 收缩压 (SBP)、脉压和踝肱指数是女性认知衰退的有力预测因子。
– APOE ε4等位基因与升高的血压指标相结合，使女性患痴呆症的相对超额风险高于男性，这表明女性可能存在特定的生物学脆弱性。
– 中年高血压仍然是预防晚发性痴呆的最重要的可改变目标之一，对女性患者尤为重要。
背景：性别特异性医学中的未满足需求
数十年来，医学研究通常采用一种适用于所有人的方法来处理心血管和神经系统健康。然而，流行病学数据一致显示，即使考虑到女性寿命较长，女性患痴呆症的可能性仍高于男性。临床界长期以来一直在争论这是否是由于激素差异（如绝经期雌激素的丧失）或血管系统结构和反应性的差异所致。已知高血压、糖尿病和血脂异常等血管风险因素 (VRFs) 可导致小血管疾病和淀粉样病理。了解这些因素如何与不同性别的APOE ε4基因型相互作用，对于制定个性化预防策略和完善临床指南至关重要。
研究设计与方法
研究人员利用了动脉硬化风险社区 (ARIC) 研究的数据，这是一项始于1987-1989年的前瞻性、基于人群的纵向分析，涉及美国四个社区。研究人群包括12,268名在入组时年龄为45-64岁的参与者。这一队列提供了一个独特的机会，可以在中年血管健康向晚年认知状态过渡的过程中进行长达26.4年的中位随访。
暴露测量
通过多个指标评估血管健康，包括：
– 收缩压 (SBP) 和舒张压 (DBP)。
– 高血压状态（定义为SBP ≥140 mmHg，DBP ≥90 mmHg，或使用抗高血压药物）。
– 脉压（SBP和DBP之间的差值，是动脉僵硬度的标志）。
– 踝肱指数 (ABI) 和单独的踝部/肱部压力，用作外周动脉疾病和全身动脉粥样硬化的指标。
认知评估和痴呆识别
认知功能在多个时间点使用标准化测试工具进行测量，包括：数字符号替代测试 (DSST) 用于评估处理速度和执行功能，延迟词语回忆测试 (DWRT) 用于评估情景记忆，词语流畅性测试 (WFT) 用于评估语言和执行功能。通过严格的标准化过程，包括临床评估、医院出院代码和死亡证明，识别痴呆病例，其中大多数病例由专家评审小组裁定。
主要发现：详细分析
痴呆发病率和性别差异
在随访期间，2,698名参与者发展为痴呆症。数据显示，基于性别的发病率存在显著差异。基线年龄在55-64岁的女性患痴呆症的风险显著高于同龄男性。具体而言，女性的发病率为每1000人年14.8例，而男性为11.8例（p < 0.0001）。这表明从中年到晚年的过渡期是女性大脑特别脆弱的时期。
血管指标与认知衰退
血压与认知衰退之间的关联显示出明显的性别分层模式。在女性中，几乎所有测量的血管指标——收缩压、脉压以及踝部和肱部压力——都与更快的认知衰退率显著相关（p < 0.05）。在男性中，关联较窄，脉压和踝压的影响最为显著。这些发现表明，女性的认知健康可能对更广泛的血管应激源更为敏感。
APOE ε4和血压的协同作用
研究的一个关键发现涉及遗传风险和血管风险之间的相互作用。虽然APOE ε4等位基因增加了两性的痴呆风险，但ε4等位基因与升高的血压指标的联合效应在女性中更为显著。研究人员计算了交互作用的相对超额风险 (RERI)，发现同时患有高血压和携带APOE ε4等位基因的女性面临的风险超过了个体风险的总和，这种协同效应在男性队列中不那么明显。这表明，APOE ε4基因型可能在女性生理环境中加剧高血压的神经毒性效应。
专家评论：机制洞见与生物学合理性
为什么女性更脆弱？几个生物机制可以解释这些发现。首先，围绝经期和绝经后过渡期涉及雌激素的显著下降，这是一种具有已知神经保护和血管扩张作用的激素。雌激素的丧失可能导致动脉僵硬度增加和小血管缺血损伤的风险增加。
此外，APOE ε4等位基因已知会损害血脑屏障 (BBB) 并促进神经炎症。在女性中，升高的血管压力和ε4介导的BBB破坏的组合可能允许更多的神经毒性化合物渗入脑实质。此外，女性的血管直径通常比男性小，这可能使她们的脑微血管更容易受到高脉压的机械应力影响。
然而，考虑研究的局限性也很重要。尽管ARIC队列具有多样性，但它代表了一个特定的世代群体，其中年期发生在20世纪80年代末。过去30年来高血压管理和代谢因素患病率的变化可能会影响这些结果对当今年轻一代的普遍性。此外，生存偏差必须考虑；由于男性在年轻时心血管死亡率较高，因此在本研究中发展为痴呆症的男性可能代表了一个‘更坚强’的亚群体。
临床意义：迈向性别特异性预防
这些发现对临床实践具有重要意义。目前，血压目标在性别之间大致相同。然而，这项研究表明，对于女性而言，中年时收缩压或脉压的‘临界’升高可能会对认知健康产生深远的长期影响。
临床医生应考虑对女性进行更积极的血管风险因素监测和管理，尤其是已知携带APOE ε4等位基因的女性。通过脉压筛查动脉僵硬度和通过ABI筛查外周血管健康，可能在标准SBP/DBP读数之外为认知风险分层提供额外的预后价值。
结论
ARIC研究强化了采取性别知情方法预防痴呆的必要性。通过证明女性对血管功能障碍和遗传风险的双重负担更为脆弱，该研究呼吁我们重新评估和治疗中年高血压的方式。保护衰老的大脑不仅仅是管理个别风险因素的问题，而是理解我们的基因和循环健康之间复杂的性别特异性相互作用。未来的研究应关注性别特异性血压目标是否能有效缩小男女之间痴呆发病率的差距。
资金和支持
这项研究得到了美国国立卫生研究院 (NIH) 的支持。作者感谢ARIC研究的工作人员和参与者数十年来对医学科学的贡献。
参考文献
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