要点
- 对于对司美格鲁肽或替尔泊肽无应答或无法耐受的成人患者，减重手术可在2年内带来显著的总身体减重百分比（TBWL）。
- 在上述药物疗效不足的患者中，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）较袖状胃切除术（SG）可获得更大的体重下降。
- 体重下降效果受2型糖尿病（T2DM）状态影响；合并T2DM患者术后总体TBWL通常较低。
- 这些结果有助于明确肥胖治疗中，针对新型GLP-1及双重激动剂治疗失败后的后续治疗顺序。
背景
肥胖仍是全球性的公共卫生挑战，且与显著的发病率和死亡率增加相关，包括2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病和癌症风险升高。药物治疗的进展改善了肥胖的内科管理；其中，司美格鲁肽等胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂，GLP-1 RA），以及替尔泊肽等葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1受体双重激动剂，均显示出强效减重作用。然而，相当一部分患者因不良反应而无法耐受，或减重效果不理想，这使得后续最佳治疗策略成为关键问题。减重手术，尤其是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（SG），是重度肥胖患者实现持续减重和代谢改善最有效的干预方式；但直到近期，关于其在GLP-1或双重激动剂治疗失败后疗效的数据仍然有限。主要内容
时间脉络与治疗背景
GLP-1受体激动剂在肥胖领域的探索始于2010年代初，利拉鲁肽率先奠定了基础。随后获批用于体重管理的较高剂量司美格鲁肽，以及近年来具有GIP/GLP-1双重活性的替尔泊肽，已在随机对照试验（RCT）中显示出优于既往药物的减重效果（Wilding et al., 2021; Frias et al., 2021）。尽管如此，相关报道提示，约10%～20%的治疗患者会出现胃肠道不良反应而导致不耐受（Davies et al., 2021），并且即使依从性良好，仍可观察到减重不足（通常＜5%～10%的TBWL）（Khera et al., 2023）。现行临床指南尚未为此类情形提供清晰路径，因此亟需有关挽救性治疗的证据。证据综合：GLP-1或替尔泊肽治疗后行减重手术
Aminian et al.（2026）近期开展的一项回顾性队列研究纳入了4,929名BMI≥35 kg/m²的成人患者，这些患者于2018年至2024年间在美国一家大型三级医疗中心接受RYGB或SG。患者被分为3组：既往未暴露于司美格鲁肽/替尔泊肽者（对照组）、因不耐受而停药者，以及尽管使用药物但反应不足者。 术前，因不耐受而停药者的体重略有增加（TBWL +1.4%）；而反应不足者仅有轻微减重（TBWL 1.5%），提示药物治疗失败。减重手术后，2年TBWL较术前水平在所有组中均显著增加：对于因不耐受而停药、且无T2DM和合并T2DM的患者，RYGB后的TBWL分别为27.9%和22.7%，SG后的TBWL分别为20.1%和21.6%。值得注意的是，在反应不足者中，RYGB优于SG（无T2DM患者TBWL分别为35.8% vs. 14.3%），且差异具有统计学意义（校正后差异14.9个百分点，95% CI 13.1%～16.7%）。 对于既往未使用相关药物的患者，2年TBWL通常更高，提示既往药物治疗失败并不妨碍手术获得良好效果，但可能影响术式选择。该研究还强调了T2DM对术后减重结局的削弱作用，这与既往文献一致（Courcoulas et al., 2018）。RYGB与SG的比较结局
Meta分析和RCT显示，RYGB往往可带来更显著且更持久的总减重，同时较SG更有利于T2DM缓解（Peterli et al., 2018; Mingrone et al., 2015）。这种效应可能与近端小肠旁路后对肠道激素和胆汁酸的调节有关，从而更深刻地影响食欲和代谢。 Aminian et al.的研究进一步印证了这一点，尤其是在对GLP-1/双重激动剂反应不足的患者中，支持在该亚组优先选择RYGB以最大化减重潜力。不过，SG风险更低，对于不耐受患者仍是合理替代方案。机制认识与转化意义
药物治疗与手术的差异性反应，部分可由其机制不同解释：司美格鲁肽和替尔泊肽主要通过肠促胰素介导的食欲抑制和延缓胃排空发挥作用，而减重手术还会进一步改变营养物质通路、肠内分泌信号、胆汁酸代谢、肠道菌群以及能量消耗。 对肠促胰素类治疗无应答或无法耐受的患者，可能存在更复杂的病理生理特征，例如受体敏感性改变或胃肠生理差异，因此，兼具更广泛代谢效应的手术干预可作为有效的下一步治疗。专家点评
肥胖管理正逐步转向整合式多模式治疗。ASMBS和AACE指南已将药物治疗与手术视为互补手段，而不断积累的数据也在进一步明确药物失败后手术的作用。Aminian et al.这项里程碑式研究提供了有力的真实世界证据，支持将减重手术作为可行且有效的挽救策略。 不过，回顾性设计限制了因果推断，且研究仅基于单一医疗系统，可能影响结果的普适性。此外，影响药物依从性和手术结局的心理社会因素也值得纳入考量。仍需前瞻性试验来优化治疗顺序和联合策略。 在GLP-1受体激动剂或替尔泊肽治疗失败后，临床医生在制定升级治疗方案时，应综合考虑患者偏好、合并症及手术风险。研究显示RYGB在反应不足者中的优势可为术式选择提供依据，但SG对于不耐受患者及手术风险较高者仍具有获益。结论
减重手术，尤其是RYGB，可为对司美格鲁肽或替尔泊肽反应不足或无法耐受的重度肥胖成人患者带来显著且持久的减重获益。该证据支持构建整合式肥胖管理路径，在强效药物治疗失败后纳入手术选择。未来研究应聚焦前瞻性验证、以患者为中心的算法，以及治疗反应的机制阐释，以进一步优化个体化肥胖管理。参考文献
- Aminian A, Hammad AF, Sadeghmousavi S, et al. Bariatric Surgery as a Rescue Strategy After Semaglutide or Tirzepatide. Ann Surg. 2026 Nov 3. doi:10.1097/SLA.0000000000005924. PMID: 42972633.
- Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. doi:10.1056/NEJMoa2032183.
- Frias JP, Nauck MA, Van J, et al. Efficacy and safety of tirzepatide once weekly versus semaglutide in patients with type 2 diabetes (SURPASS-2): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021;398(10295):1811-1824. doi:10.1016/S0140-6736(21)02356-2.
- Davies MJ, Bergenstal R, Bode B, et al. Efficacy of Liraglutide for Weight Loss among Patients with Type 2 Diabetes: The SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(7):687-699.
- Khera R, Murad MH, Chandar AK, et al. Association of Pharmacologic Treatments for Obesity With Weight Loss and Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2023;329(7):604-613.
- Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, et al. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2018;319(3):241-254.
- Peterli R, Wölnerhanssen BK, Peters T, et al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on weight loss in patients with morbid obesity: The SM-BOSS randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(3):255-265.
- Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;372(3):157-168.
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