亮点
– 维奈托克单药治疗迅速减少循环中的CLL亚群，但存活的细胞上调了生存蛋白（BCL-2、BCL-XL、MCL-1），并表现出药物敏感性降低。
– 维奈托克治疗（以及抗CD20治疗）与早期血浆BAFF水平升高相关；BAFF信号传导是预临床模型中生存程序诱导所必需的。
– 这些发现支持测试共靶向BAFF信号传导或互补生存通路（例如，MCL-1）的策略，以加深和延长反应，并提示剂量递增期间的短期稳态反应可能限制长期疗效。
背景：临床背景和未满足的需求
慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 的特点是成熟B淋巴细胞的克隆积累，这些细胞依赖于抗凋亡信号传导以维持生存。维奈托克是一种选择性的B细胞淋巴瘤-2 (BCL-2) 小分子抑制剂，通过诱导深度缓解，包括许多患者中的微小残留病 (MRD) 不可检测，已经改变了CLL的治疗。早期治疗期间MRD的深度是预测持久反应和无进展生存期的重要指标。
尽管疗效显著，但并非所有患者都能实现深度、持久的缓解，获得性耐药仍然是一个临床挑战。了解早期治疗诱导的CLL细胞适应性反应可以识别减弱初始反应深度的机制，并提出合理的联合策略以预防或克服耐药性。
研究设计
Luo及其同事对接受维奈托克单药治疗的CLL患者的外周血进行了纵向单细胞蛋白质组学分析，重点关注治疗前5周的剂量递增阶段。作者使用质谱流式细胞术 (CyTOF) 在单细胞分辨率下分析了增殖、代谢和生存相关蛋白，解析了患者内CLL的异质性和存活群体的动力学变化。补充的动物模型和基因扰动实验探讨了机制要求，包括凋亡和B细胞活化因子 (BAFF) 的作用。纵向测量了患者血浆BAFF水平，并将其与维奈托克或抗CD20抗体奥比妥珠单抗治疗的变化进行对比。
关键发现
基线异质性和早期耗竭
基线时，质谱流式细胞术解析了患者体内多个不同的CLL亚群，这些亚群在增殖标志物、代谢蛋白和生存因子表达方面存在差异。维奈托克启动和剂量递增后，外周血中所有已识别的CLL亚群的数量显著且迅速减少，这与药物在敏感细胞中的强效促凋亡活性一致。
存活者迅速上调生存蛋白并表现出敏感性降低
值得注意的是，存活的小部分CLL细胞表现出生存BCL-2家族蛋白（包括BCL-2本身以及BCL-XL和MCL-1）的迅速且显著上调。功能上，这些存活的细胞在体外表现出对维奈托克的敏感性降低。这一模式表明，尽管早期细胞减少，但残存细胞中立即启动了适应性生存程序。
BAFF升高及生存程序诱导的必要性
在患者样本中，血浆BAFF水平在维奈托克启动后显著升高。类似地，奥比妥珠单抗治疗后也观察到了BAFF水平升高和生存蛋白上调，这表明B细胞靶向和由此引起的细胞死亡或B细胞区室的扰动引发了系统性的稳态细胞因子反应。在动物模型中，作者重现了维奈托克诱导的正常B细胞和CLL样细胞中生存蛋白的升高。基因实验显示，广泛的凋亡和接触BAFF对于观察到的生存程序至关重要：阻断BAFF信号传导削弱了存活细胞中生存蛋白的诱导。
机制解释
BAFF（B细胞活化因子）结合B细胞上的受体（BAFF-R、TACI、BCMA），激活下游NF-κB和其他生存通路，增加BCL-2家族成员的表达。数据表明，维奈托克介导的细胞死亡和B细胞稳态的破坏触发了循环BAFF的代偿性增加，通过受体信号传导，上调了存活细胞中的多种抗凋亡蛋白（包括MCL-1和BCL-XL）。这种稳态反应减少了维奈托克达到的杀伤率，并形成了一个早期的药物耐受细胞库，这些细胞表达了更高水平的替代生存因子。
临床转化和意义
这些发现提供了几个临床上相关的见解。首先，常用的维奈托克剂量递增——旨在减少肿瘤溶解风险——发生在快速适应性生存信号传导的时期；剂量递增持续时间是否影响BAFF诱导的幅度或补偿性生存上调的程度值得研究。其次，BAFF升高并不局限于维奈托克；抗CD20治疗产生了类似的效果，这表明急性B细胞耗竭后的稳态细胞因子反应是一个普遍现象。第三，MCL-1和BCL-XL的上调确定了这些蛋白作为防止早期适应和加深MRD反应的候选共靶点。
安全性和次要观察
该研究的重点是机制和细胞信号传导终点，而不是长期临床结果。不良事件或安全性信号的报告不是主要关注点；然而，任何靶向BAFF信号传导或额外生存通路的策略都需要仔细评估其靶向免疫效应，如感染风险增加或正常B细胞稳态的扰动。
专家评论和局限性
这些数据在生物学上是可信的，并与已知的BAFF在B细胞生存和稳态中的作用相符。单细胞蛋白质组学方法提供了高分辨率的早期适应性反应洞察，这些反应难以通过批量测定捕获。在动物模型中证明这一现象并进行基因扰动加强了因果推断。
局限性包括相对较短的采样窗口（前5周）和对外周血的关注。淋巴结和骨髓微环境是CLL的重要生态位，可能表现出不同的动力学或额外的生存线索。患者队列的规模和异质性（例如，既往治疗、疾病阶段）可能限制了普适性。临床影响——BAFF驱动的适应是否可测量地减少长期无进展生存期或可通过靶向联合疗法逆转——需要在前瞻性试验中进行测试。
治疗转化面临挑战：BAFF中和（例如，用于自身免疫疾病的贝利木单抗等药物）在CLL中尚未常规使用，可能存在免疫风险。直接抑制MCL-1是药物开发的活跃领域；早期阶段的MCL-1抑制剂正在血液恶性肿瘤中进行测试，可能提供更接近的方法来预防维奈托克逃逸。联合治疗的时机、顺序和安全性需要仔细的临床测试。
实际意义和研究重点
对于临床医生和研究人员，该研究建议以下重点：
- 考虑在维奈托克研究中测量BAFF作为一种潜在的早期药效学生物标志物，以探索其与MRD深度和复发动力学的相关性。
- 设计临床试验，测试维奈托克与靶向BAFF信号传导（例如，BAFF中和剂/诱饵受体）或互补抗凋亡蛋白（特别是MCL-1抑制剂）的联合治疗，并密切监测感染和免疫不良事件。
- 调查较短或不同的维奈托克剂量递增策略是否改变BAFF诱导的幅度或生存特征的出现，平衡肿瘤溶解的安全性与潜在的适应性耐药性。
- 包括基于组织的关联研究（淋巴结、骨髓），以定义微环境贡献并确认相关生态位中的外周血观察结果。
结论
Luo等人提供了令人信服的单细胞和预临床证据，证明维奈托克剂量递增迅速激活了存活的CLL细胞中的BAFF驱动的生存程序。这种稳态反应增加了BCL-2家族蛋白（包括MCL-1和BCL-XL）的表达，产生对维奈托克敏感性降低的细胞。这些发现确定了BAFF信号传导和替代抗凋亡蛋白作为合理共靶点，以加深反应并延迟耐药性，并强调了将早期药效学谱型整合到靶向治疗试验中的价值。
资金来源和ClinicalTrials.gov
引用的主要研究由Luo MX等（Blood 2024）支持和报告。具体资金来源和患者队列的试验注册信息应参见原版出版物（Luo等，Blood 2024）和ClinicalTrials.gov上正在进行的涉及维奈托克和靶向BAFF或MCL-1的联合研究。
参考文献
1. Luo MX, Tan T, Trussart M, 等. 维奈托克剂量递增迅速激活慢性淋巴细胞白血病中的BAFF/BCL-2生存轴。Blood. 2024年12月26日;144(26):2748-2761. doi: 10.1182/blood.2024024341. PMID: 39471335; PMCID: PMC11738032.
2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, 等. iwCLL关于慢性淋巴细胞白血病的诊断、治疗指征、反应评估和支持管理指南。Blood. 2018;131(25):2745-2760. doi:10.1182/blood-2017-09-806398.
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4. Mackay F, Schneider P. 解码BAFF密码。Nat Rev Immunol. 2009;9(7):491-502. doi:10.1038/nri2552.
建议的下一步措施
临床医生应意识到维奈托克启动后早期适应性生存信号传导，并考虑将患者纳入测试合理组合的试验。研究人员应优先进行治疗期间BAFF和BCL-2家族蛋白的关联生物标志物研究，并开展评估BAFF通路抑制剂或MCL-1抑制剂与维奈托克联合使用的预临床和早期临床试验，特别注意感染风险和免疫后果。
