亮点
– 在一项涉及1,810名接受房颤导管消融患者的多中心随机试验中，心脏内超声（ICE）在预防围手术期血栓栓塞事件方面不劣于经食管超声（TEE）（0.4% vs 0.6%）。
– ICE与较少的经房间隔穿刺相关的主要出血事件、显著减少的透视时间和术前等待时间以及改善的患者报告的焦虑/抑郁有关。
背景
导管消融是治疗有症状房颤（AF）的一种既定节律控制策略。在进行左心房操作之前，排除已存在的心脏内血栓——特别是左心耳（LAA）内的血栓——是一项标准的安全步骤，以最小化手术过程中发生中风或系统性栓塞的风险。经食管超声（TEE）长期以来一直被认为是房颤消融前检测血栓的参考标准，但其需要放置食道探头并通常需要程序性镇静或麻醉，并伴有小但重要的风险（食道创伤、误吸和患者不适）。
心脏内超声（ICE）提供从心脏内部的实时成像，能够可视化左心耳、房间隔和导管在经房间隔穿刺和消融过程中的情况。观察性研究和单中心系列研究已经表明，ICE可以减少透视暴露并可能提高手术安全性，但比较ICE和TEE在消融前血栓筛查方面的高质量随机证据有限。
研究设计
ICE vs TEE研究调查员报告了一项在中国10家医院于2022年8月至2023年7月期间进行的实用多中心随机临床试验（ClinicalTrials.gov标识符：NCT05466266）。计划进行房颤导管消融的成年人如果符合预设的资格标准，则按1:1的比例随机分配至使用ICE（n = 906）或TEE（n = 904）进行血栓筛查。主要终点是在手术后30天内评估的围手术期血栓栓塞事件（中风、短暂性脑缺血发作或系统性栓塞）的发生率。次要终点包括心脏内血栓的检出率、手术安全性（包括与经房间隔穿刺相关的重大出血）、手术效率指标（透视时间、术前等待时间）和患者报告的措施，如焦虑或抑郁的患病率。数据分析时间为2023年8月至12月。
主要发现
基线特征在两组之间平衡（平均年龄64.3岁，48.0%女性，49.0%阵发性房颤）。主要和次要结果如下。
主要结果：血栓栓塞事件
在ICE组的906名患者中有4人（0.4%）和TEE组的904名患者中有5人（0.6%）发生了围手术期血栓栓塞事件。风险差异为-0.11%，Farrington-Manning 95%置信区间为-0.84%至0.62%；非劣效性P值为.01。这些低且数值相似的事件率支持结论，即在这一背景下，ICE在预防短期血栓栓塞并发症方面不劣于TEE。
血栓检测
ICE组检测到心脏内血栓的患者比例为2.0%，TEE组为1.5%（相对风险[RR] 1.29；95% CI，0.64–2.61；P = .48）。尽管总体检出率相似，但ICE识别出更多的非左心耳血栓（0.6% vs 0%；P < .001）。这一发现表明ICE可能改善某些不易用TEE成像的心脏区域的可视化，但其临床意义（例如，这些是否代表具有栓塞风险的真正血栓）需要进一步评估。
手术安全性
与经房间隔穿刺相关的重大出血在ICE组中较少见（0.2% vs 1.2%；RR 0.18；95% CI，0.04–0.81；P = .03）。较低的出血率可能反映了ICE直接可视化隔膜及其相邻结构的能力，从而实现更安全的经房间隔通路。
手术效率和患者体验
ICE显著减少了平均透视时间（4.2 ± 1.5 vs 9.3 ± 3.0分钟；P < .001）和术前等待时间（14.4 ± 8.0 vs 23.6 ± 10.5小时；P < .001）。ICE组的焦虑或抑郁患病率较低（24.6% vs 37.5%；RR 0.66；95% CI，0.56–0.76；P < .001），这反映了更好的患者舒适度，可能也减少了对镇静剂或全身麻醉干预的需求。
临床解读
这项大型随机试验提供了迄今为止最严格的证据，证明ICE可以用作房颤消融术前血栓筛查的替代方法，其安全性与有效性不劣于TEE。两组的主要终点事件率均较低，ICE的非劣效性在较小的绝对差异周围有一个狭窄的置信区间。除了在预防栓塞方面的等效性外，ICE还提供了与手术流程和以患者为中心的护理相关的实际优势：更少的严重经房间隔出血事件、显著减少的透视暴露、更短的术前等待时间和更好的患者舒适度。
实践中，减少透视时间具有吸引力，因为考虑到患者和工作人员的累积辐射问题。缩短术前等待时间可能反映了在消融时进行ICE而无需安排单独的术前TEE（需要镇静或麻醉），这可能提高吞吐量。较低的焦虑/抑郁患病率可能反映了避免侵入性食道探头和减少对清醒镇静或全身麻醉的需求。
专家评论和指南背景
当前的主要指南认识到在LA操作前排除LAA血栓的重要性，但不要求特定的成像方式。2020年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南和2017年HRS/EHRA/ECAS专家共识声明都讨论了血栓检测的成像策略，并强调TEE是传统标准。然而，这些文件也承认在适当的专业知识和设备存在的情况下可以采用替代成像方法。
试验的结果与ICE在电生理实验室中的程序应用增长相一致，ICE的作用已超越导管引导，成为术前安全评估的重要组成部分。ICE在TEE操作困难、全身麻醉禁忌或减少工作人员辐射暴露和缩短手术路径优先的情况下特别有用。
局限性和普遍性
重要限制应框定解释。该试验在中国10个中心招募了患者；镇静、麻醉和资源分配模式因国家而异，不同卫生系统中一次性ICE导管的成本结构也不同。总结中未详细说明ICE操作者的经验；结果可能在具有ICE经验的中心得到优化，但在新接触该技术的中心可能不同。
两组的围手术期血栓栓塞的绝对发生率均较低，这是令人欣慰的，但也限制了检测非常小的绝对差异的能力。总结中未指定预设的非劣效性边界；读者应查阅完整报告以了解统计计划的详细信息。操作者对成像方式的盲法是不可能的，可能会对一些手术决策产生影响（检测偏倚），尽管主要终点——临床血栓栓塞——是客观的。
ICE检测到的非LAA血栓增加是有趣的，但需要谨慎解释：这些发现是否代表具有与LAA血栓相似栓塞风险的真正血栓，或是否代表成像伪影或临床上无关紧有的发现，尚不确定。最后，成本效益未进行评估；ICE导管是一次性设备，每例费用较高，但可能通过减少麻醉使用、TEE相关资源或手术取消来抵消。
实践和未来研究的影响
对于有ICE访问权限并熟练使用ICE的电生理团队，这项试验支持将ICE作为术前血栓筛查的有效主要策略。卫生系统应权衡当地的成本、操作者经验和物流。培训项目应纳入ICE成像解释，供进行房颤消融的操作者学习。
指导未来工作的开放问题包括：在不同卫生系统中比较ICE和TEE工作流程的成本效益分析；超过30天的长期随访以评估栓塞或出血结局；按房颤类型、抗凝状态和LAA形态的亚组分析；以及评估ICE识别的非LAA血栓的临床相关性的研究。
结论
这项随机多中心试验表明，ICE在预防房颤消融术中的围手术期血栓栓塞事件方面不劣于TEE，同时在手术安全性（更少的经房间隔出血事件）、效率（减少透视时间和缩短等待时间）和患者舒适度方面提供了额外的优势。在机构资源和专业技能允许的情况下，采用ICE可能是合适的，但当地的成本效益和操作者培训仍然是重要的考虑因素。
资金来源和临床试验注册
试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT05466266。资金来源和详细的赞助商声明可在完整出版物中获取（Hu et al., JAMA Cardiol. 2025）。
参考文献
1. Hu X, Jiang W, Wang X, et al; ICE vs TEE Study Investigators. Intracardiac vs Transesophageal Echocardiography in Atrial Fibrillation Ablation: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Oct 8:e253687. doi: 10.1001/jamacardio.2025.3687 . PMID: 41060665 ; PMCID: PMC12509080 .
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2020; (guideline document).
3. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 2017;14(10):e275–e444.
