亮点
- 基于术后4小时甲状旁腺激素 (PTH) 水平的选择性补钙并不优于常规预防，但能达到相似的临床效果。
- 研究发现，在PTH组（7.8%）和常规组（11.1%）中，症状性低钙血症的发生率没有统计学显著差异，生化低钙血症也无显著差异。
- 采用选择性策略可显著减少术后补钙和骨化三醇的需求量，可能降低费用和副作用。
背景：全甲状腺切除术后低钙血症的负担
术后低钙血症仍然是全甲状腺切除术后最常见的并发症，无论手术医生的经验如何，都会影响相当比例的患者。这种状况主要由手术过程中对甲状旁腺或其血管供应的暂时或永久损伤引起。为了减轻手足搐搦和其他神经肌肉症状的风险，许多机构已采用对所有接受全甲状腺切除术的患者常规补充钙和骨化三醇（C+C）的预防措施。
虽然常规预防简化了术后协议并减少了血清钙水平立即下降的症状风险，但也存在一些缺点。过度治疗可能导致胃肠道副作用、潜在的高钙血症和药房成本增加。此外，它可能掩盖永久性低甲状旁腺功能减退的早期检测。因此，研究人员试图确定基于早期术后PTH水平的选择性补充是否能在不损害患者安全的情况下提供更个性化和高效的治疗方法。
研究设计：务实的多中心方法
为了解决这一临床难题，研究人员于2022年6月至2024年7月在三家三级医院开展了一项多中心、务实、随机临床试验。该研究纳入了258名因良性或恶性指征接受全甲状腺切除术的成年患者。参与者被随机分配到两个不同的干预组：
选择性补充组（PTH组）
在这个组中，只有当患者的术后4小时PTH水平低于15 pg/mL时，才给予钙和骨化三醇。PTH水平高于此阈值的患者不接受常规预防，直接进入标准监测。
常规预防补充组（C+C组）
这个组中的患者无论术后实验室检查结果如何，均接受标准的15天钙和骨化三醇补充。
主要结局是在术后15天内症状性低钙血症的发生率，使用标准化症状量表评估。次要结局包括生化低钙血症（血清钙水平）、补充相关的不良事件和住院再入院率。
关键发现：临床和生化等效性
试验包括117名PTH组患者和141名C+C组患者。两组的人口统计学和临床特征，包括Bethesda III至VI结节的患病率，保持良好平衡。分析得出了几个管理甲状腺手术患者的关键见解。
症状性结果
总体症状性低钙血症的发生率为9.3%。按组别分解，PTH指导组中有11名患者（7.8%）出现症状，而常规预防组中有13名患者（11.1%）。差异无统计学意义（比值比 [OR]，0.68；95%置信区间 [CI]，0.29-1.57；P = .36），表明选择性补充不会导致更高的临床症状发生率。
生化结果和安全性
在完成生化随访的患者亚组中，PTH组有21.6%的患者发生生化低钙血症，C+C组为17.6%（OR，1.29；95% CI，0.57-2.93；P = .53）。再次表明，任何一种方法都没有统计学上的优越性。两组的不良事件（如胃肠道不适或手术部位并发症）相似，再入院率也没有显著差异。
减少药物负担
最值得注意的发现之一是PTH组的药物使用量减少。通过使用15 pg/mL的PTH阈值，临床医生能够避免对维持适当甲状旁腺功能的大量患者进行不必要的补充，从而简化术后护理。
专家评论：结果的背景
这项试验的结果表明，选择常规还是选择性补充可能更多地取决于机构资源和患者特定因素，而不是一种方法在临床上明显优于另一种方法。4小时PTH阈值15 pg/mL似乎是识别低钙血症低风险患者的可靠标志。
对于具有快速实验室周转时间的高容量中心，PTH指导的方法提供了通向精准医疗的途径，减少了患者的药物负担。相反，在PTH检测昂贵或不可立即获得的环境中，常规预防仍然是一个安全有效的备选方案，不会显著增加不良结果的风险。
然而，需要注意的是，这项研究存在局限性。作为一项务实的试验，当地实践的差异和依赖症状量表作为主要终点可能会引入一些主观性。此外，尽管C+C组的15天持续时间在许多协议中是标准的，但一些临床医生可能根据个体风险评估偏好更短或更长的持续时间。
结论：外科医生的实际意义
这项随机临床试验提供了高级别的证据，表明基于早期术后PTH水平的选择性补钙是全甲状腺切除术后常规预防的一种可行替代方案。虽然选择性策略未能证明在预防低钙血症方面具有优越性，但它展示了临床等效性，同时减少了普遍用药的需要。
临床医生可以自信地使用任一策略。决策应基于快速PTH检测的可用性、检测与药物的成本效益以及患者对预防性治疗与实验室指导干预的偏好。
资金来源和ClinicalTrials.gov
这项研究在三家三级医疗机构进行。ClinicalTrials.gov 标识符：NCT05252884。分析时间为2024年10月至2025年3月。
参考文献
- Garcia-Lozano C, Betancourt C, Sanchez JG, et al. Routine vs Selective Calcium Supplementation After Total Thyroidectomy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2026 Feb 19. doi: 10.1001/jamaoto.2025.5514.
- Orloff LA, Wiseman SM, Bernet VJ, et al. American Thyroid Association Statement on Postoperative Hypocalcemia Management. Thyroid. 2018;28(7):830-841.
- Noordzij JP, Zhao AF, Bernet VJ, et al. Early prediction of hypocalcemia after thyroidectomy using parathyroid hormone: an analysis of pooled individual patient data from nine observational studies. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(2):170-175.
