亮点
- ASPECTS区域的预后相关性随最后已知良好状态到治疗的时间变化而变化。
- 在早期窗口（0-6小时），岛叶、尾状核和M6区域的受累独立预测90天不良结局。
- 在延长时间窗（6-24小时），M3和M5区域成为临床失败的主要地形学预测因子。
- 自动化的ASPECTS评估提供了客观的拓扑数据，可能有助于精确定位适合进行血管内治疗的患者。
引言：LVO患者选择的发展
由于大血管闭塞（LVO）导致的急性缺血性卒中（AIS）的管理已经从严格的时间基础范式转变为基于组织的方法。虽然阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）是临床实践中广泛使用的工具，用于量化早期缺血性改变，但其总分通常掩盖了特定脑区的功能重要性。临床医生长期以来一直怀疑，并非所有ASPECTS点都是平等的；位于功能皮质或深部核团的梗死可能具有不同的预后权重，而位于外周白质的梗死则不然。此外，随着缺血半暗带随时间演变，这些区域的相关性可能会波动。了解不同时间窗（早期0-6小时和延长6-24小时）的地形影响对结果至关重要，以优化机械取栓时代围手术期决策和患者预后。
研究设计与方法
本研究是对来自两项重要随机对照试验DEVT和RESCUE BT的数据进行的稳健回顾性分析。研究人员分析了1,040名接受血管内治疗（EVT）的大血管闭塞性（LVO）卒中患者队列。为了确保客观性和可重复性，使用快速处理缺血性卒中（FPIS）软件评估了治疗前的ASPECTS评分，这是一种旨在最小化观察者间变异性的自动化工具。纳入标准为至少有一个ASPECTS区域出现梗死迹象（ASPECTS ≤ 9）。根据最后已知良好状态到穿刺的时间，将队列分为两组：早期窗口（0-6小时，n=564）和延长时间窗（6-24小时，n=476）。主要终点是在90天时的不良临床预后，定义为改良Rankin量表（mRS）评分为3至6。采用多变量逻辑回归分析，调整年龄、基线NIHSS评分和合并症等混杂因素，以分离特定脑区的独立预后价值。
关键发现：区域地形与时间
分析揭示了两个时间窗之间显著不同的区域易损模式。
早期窗口（0-6小时）
对于症状出现后六小时内接受治疗的患者，三个特定区域被确定为90天不良结局的独立预测因子：
1. 岛叶
岛叶受累与不良结局的几率增加1.636倍（95% CI: 1.130-2.367）。岛叶是自主调节和感觉运动整合的关键枢纽；其早期受累通常表明更严重的近端闭塞和核心迅速扩大。
2. 尾状核
尾状核显示出更强的关联（OR: 1.730, 95% CI: 1.012-2.957）。作为基底节的一部分，尾状核损伤常与认知和运动障碍相关，这些障碍会严重影响长期恢复。
3. M6区域
M6区域（顶上小叶）是该窗口最强的预测因子（OR: 1.773, 95% CI: 1.041-3.022）。该区域的缺血通常影响复杂的运动计划和空间意识，导致较高的mRS评分。
延长时间窗（6-24小时）
对于延长时间窗的患者，地形预测因子转向不同的皮质区域：
1. M3区域
M3区域（额下回-颞叶）成为失败的强大预测因子（OR: 2.153, 95% CI: 1.110-4.175）。该区域包括语言和执行功能的关键区域，其晚期梗死可能表明侧支循环的耗尽。
2. M5区域
M5区域（颞侧）也与不良预后显著相关（OR: 1.775, 95% CI: 1.190-2.649）。该区域受损常导致严重残疾，因其在听觉处理和记忆中的作用。
专家评论：临床意义和生物学合理性
这一回顾性分析的结果挑战了传统上将ASPECTS总分作为单一预测因子的做法。早期和延长时间窗之间相关区域的变化可能反映了缺血进展的潜在病理生理学。在早期窗口，如尾状核和岛叶等深部灰质结构——这些结构对缺血高度敏感且侧支供应有限——充当‘煤矿中的金丝雀’。它们的早期受累表明可挽救组织的迅速丧失。相比之下，在延长时间窗，总ASPECTS评分仍有利的患者可能拥有强大的侧支循环。在这些‘缓慢进展者’中，最终皮质区域如M3和M5的梗死成为临床失败的决定性因素。这表明，对于晚期就诊的患者，即使总体评分相对较高，临床医生也应特别关注这些特定的皮质标志物。然而，重要的是要承认研究的局限性。作为回顾性分析，结果是假设生成的。此外，尽管使用自动化软件增加了可靠性，但它可能无法完全捕捉到侧支状态或个体神经解剖学的细微变化。尽管有这些限制，该研究为更细致的‘地形学’方法提供了有力的论据。
结论
本研究表明，不同梗死区域在不同时间窗内的预测能力各不相同。通过确定岛叶、尾状核和M6在早期的重要性，以及M3和M5在延长时间窗的重要性，这项研究为临床医生提供了一个更精细的风险分层工具。这些见解可能有助于识别最需要快速再灌注的治疗候选患者，并协助管理长期恢复的预期。未来，将这些加权地形评分整合到自动分诊系统中，可以显著提高卒中护理的精确度。
参考文献
熊X, 杨D, 万J, 杨Y, 范S, 郭C, 刘X, 杨J, 李L, 李G, 子W, 孔W, 李F. 大血管闭塞性卒中患者ASPECTS区域与临床结局的关系：随机对照试验的回顾性分析。Int J Surg. 2026年1月1日;112(1):999-1006. doi: 10.1097/JS9.0000000000003327. PMID: 40990520.
