亮点
– 在REPO2MSE队列中的前瞻性嵌套病例对照分析发现四个独立的SUDEP风险因素：颞叶外致痫区、BMI≥30、男性和主要夜间发作。
– 围发作期外周血氧饱和度（SpO2）<80%、局灶性至双侧强直阵挛发作频率、心率变异性指标、抗癫痫药物数量和抑郁史与该队列中的SUDEP无独立相关性。
– 结果强调了更好地表征颞叶外癫痫的重要性，并考虑针对性的诊断和手术路径以降低局灶性难治性癫痫患者的SUDEP风险。
背景和临床背景
癫痫猝死（SUDEP）是癫痫患者尤其是难治性癫痫患者的主要直接死亡原因。识别稳健且具有临床可操作性的生物标志物以分层个体SUDEP风险仍然是未满足的需求。历史上，全面性强直阵挛发作（GTCS）负担和不良的癫痫控制是最一致报告的流行病学风险因素，但围发作期生理特征（如严重低氧血症、心律失常或自主神经不稳定）和解剖发作起始部位在具有标准化住院监测的前瞻性多中心队列中研究较少。
研究设计
REPO2MSE研究是在法国全国范围内进行的一项前瞻性队列研究，纳入了2010年5月18日至2015年8月23日期间在16个癫痫监测单位接受住院视频脑电图监测的成年局灶性难治性癫痫患者。随访至2018年底。通过链接国家记录并使用医疗记录和关于死亡情况的结构化访谈来确认SUDEP病例。
嵌套病例对照方法
在1,074名参与者和6,828个患者年的随访中，发生了42例死亡，包括18例确诊或可能的SUDEP病例。每个SUDEP病例按研究中心和纳入日期匹配4个对照组。研究人员收集了详细的临床信息、术前检查结果以及包括视频脑电图、心电图和SpO2轨迹在内的住院原始记录。使用LASSO惩罚条件逻辑回归评估SUDEP风险因素，以选择与SUDEP相关的变量，同时控制潜在的过拟合。
主要发现
该研究报告了在局灶性难治性癫痫队列中，每1,000个患者年发生2.64例SUDEP（95% CI 1.36–3.92）。经过多变量LASSO选择后，四个变量成为SUDEP的独立风险因素：
- 颞叶外致痫区（与颞叶相比）：OR 37.8，95% CI 3.21–446.2，p=0.0039。
- 体质指数（BMI）≥30 kg/m²：OR 26.0，95% CI 2.0–339.6，p=0.013。
- 男性：OR 12.6，95% CI 1.5–106.8，p=0.0201。
- 主要夜间发作：OR 6.0，95% CI 1.2–28.7，p=0.026。
值得注意的是，一些具有生物学合理性和先前支持证据的因素在本分析中与SUDEP无显著相关性。这些因素包括局灶性发作期间的SpO2<80%、局灶性至双侧强直阵挛发作（FTBTC）频率、心率变异性指标、癫痫发病年龄、抗癫痫药物数量和抑郁史。
效应量和精确度的解释
观察到的点估计值较大，特别是对于颞叶外发作和肥胖，但置信区间较宽——反映了SUDEP事件数量较少（n=18）。比值比的大小表明可能存在强烈的关联，但也突显了不确定性；结果是假设生成的，需要在更大的队列或荟萃分析中进行验证。
生物学合理性及机制考虑
颞叶外癫痫，特别是涉及岛盖区和额叶的癫痫，与SUDEP之间的联系有几种合理的机制途径。额叶和岛盖/岛盖网络具有密集的皮质和自主连接，并参与心血管呼吸控制和唤醒。癫痫在这些区域的传播可能会更容易破坏气道通畅性、呼吸驱动或自主调节，增加终末期呼吸或心脏事件的可能性。主要夜间发作可能因延迟检测和减少快速外部干预的机会而增加风险。肥胖可能通过基线呼吸功能受损（包括睡眠障碍性呼吸）和心血管共病降低围发作期致命呼吸损害的阈值。
临床意义和转化机会
REPO2MSE研究结果对治疗局灶性难治性癫痫患者的临床医生有若干潜在影响：
- 风险分层：在个体化的SUDEP风险讨论中结合发作起始定位（颞叶与颞叶外）、性别、BMI和夜发性，可以细化咨询和共享决策，同时承认当前证据的局限性。
- 关注颞叶外癫痫的诊断：鉴于观察到的强关联，有必要更积极地努力使用多模式术前评估（高分辨率MRI、PET、脑磁图、立体脑电图等）定位颞叶外致痫区，当可行时提供手术或神经调控治疗。
- 体重管理和共病优化：肥胖作为可改变的风险因素的识别表明，有针对性的减肥干预和睡眠障碍性呼吸筛查可以成为SUDEP预防策略的一部分。
- 夜间风险缓解：对于主要夜间发作的患者，可以强调低成本干预措施（如发作检测设备、夜间监护在可接受的情况下、睡姿和气道安全咨询），同时认识到其在SUDEP预防中的证据有限。
优势和局限性
该研究的优势包括其前瞻性的全国设计、经裁定的SUDEP结局、访问监测发作期间的原始生理记录以及使用匹配对照和LASSO回归减少过拟合。然而，重要限制影响了解释：
- 事件数量少：只有18例SUDEP病例，统计功效有限，效应估计不精确（置信区间宽）。
- 选择偏倚：该队列包括在三级中心接受住院监测的成年局灶性难治性癫痫患者；研究结果可能不适用于所有癫痫患者，特别是那些患有全面性癫痫或良好控制的癫痫患者。
- 残余混杂：尽管使用了匹配和惩罚回归，未测量的混杂因素（社会经济因素、依从性、监测环境外的睡眠相关变量）可能影响关联。
- 阴性结果：围发作期SpO2<80%和FTBTC频率无关联并不排除其重要性；测量变异、记录时间与致命事件的相对关系以及住院环境可能影响这些阴性结果。
专家评论及其与前期文献的关系
REPO2MSE数据集通过关注解剖起始部位和围发作期生理记录，为SUDEP的发作相关生物标志物提供了新的前瞻性视角。它补充了强调GTCS频率和未控制发作为主要风险决定因素的流行病学文献，同时提示解剖和患者层面特征（颞叶外焦点、男性、肥胖、夜发性）应得到更多关注。由于前期研究对围发作期心脏和呼吸事件的影响不一，围发作期SpO2在此研究中缺乏强关联提出了关于监测数据的时间和可转移性的重要问题，并强调了更大规模合作努力汇集监测数据的必要性。
临床实用要点
临床医生应将这些发现纳入风险讨论，同时明确关联的初步性质。关键实用点：
- 积极追求疑似颞叶外癫痫患者的全面定位/侧化；当可实现定位时，及时转诊至癫痫手术项目是适当的。
- 筛查和管理肥胖和睡眠障碍性呼吸作为整体癫痫护理的一部分。
- 考虑对主要夜间发作的患者加强安全性规划，包括讨论发作检测技术和照护者通知策略。
- 继续优先控制发作——特别是预防GTCS——因为其在广泛文献中与SUDEP的关联已得到充分证实，即使FTBTC频率在本特定分析中未出现为独立预测因子。
未来研究方向
需要在更大规模的国际队列中进行验证研究，以验证颞叶外起始和肥胖作为SUDEP风险生物标志物，并精确定量绝对风险。整合长期便携式生理监测（可穿戴SpO2和ECG）、标准化的睡眠障碍性呼吸评估以及更精细的发作传播路径映射，可以阐明机制联系。合作荟萃分析和前瞻性注册研究，统一术前和监测数据，将是推动从关联到因果关系和可操作预防策略的关键。
结论
REPO2MSE前瞻性嵌套病例对照研究确定了成年局灶性难治性癫痫中，颞叶外致痫区、肥胖（BMI≥30）、男性和主要夜间发作是SUDEP的独立预测因素。这些发现指出了可能有助于风险分层和预防的未被充分认识的临床特征，特别是通过改善颞叶外癫痫的诊断和管理。鉴于SUDEP事件数量较少和置信区间较宽，这些结果应被视为假设生成的，需要在更大、多样化的队列中进行复制。
资助
REPO2MSE由法国卫生部（2009年国家临床研究医院计划）资助。
参考文献
Ryvlin P, Huot M, Valton L, Maillard L, Bartolomei F, Derambure P, Hirsch E, Michel V, Chassoux F, Petit J, Crespel A, Biraben A, Navarro V, Kahane P, De Toffol B, Thomas P, Rosenberg S, Bernini A, Charlois AL, Craciun L, Chorfa F, Ducouret P, Ferreira A, Leclercq M, Marty M, Mercedes Alvarez B, Sampaio M, Spahr A, Timestit-Kurland N, Touya M, Roy P, Rheims S; REPO2MSE研究小组. 局灶性难治性癫痫中，发作相关生物标志物与癫痫猝死（SUDEP）的关系（REPO2MSE）：一项前瞻性多中心病例对照研究。Lancet Neurol. 2025年11月21日：S1474-4422(25)00379-5. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00379-5. 网络版提前出版。PMID: 41285145。
