研究要点
– 综合卒中中心（Comprehensive Stroke Center，CSC）资质与经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）后院内卒中及致残性卒中报告率升高独立相关。
– 参与TAVR临床试验以及术者操作量也会显著影响卒中报告。
– 按CSC状态对卒中率进行校正后，TVTR（Transcatheter Valve Therapy Registry）的公开报告中医院绩效排序略有改善。
– 研究提示，卒中报告和质量指标可能受到 ascertainment bias（[原文歧义: 建议核查]，通常指“检出偏倚”）影响，值得进一步评估。
研究背景
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为不同手术风险层级的主动脉瓣狭窄患者的核心治疗方式。卒中仍是TAVR相关的严重不良事件之一，可导致发病率升高、死亡率增加及医疗费用上升。对TAVR后卒中结局进行准确报告与基准比较，对于质量改进、公开报告和医院认证至关重要。
Michigan Structural Heart Consortium先前观察到，获得综合卒中中心（CSC）资质的医院在TAVR后报告的卒中率更高，提示医院结构性因素可能影响卒中的检出和报告。然而，这一关联是否在全国范围内同样存在，以及其对医院绩效评估指标的影响，尚缺乏充分研究。
研究设计
这项回顾性观察研究纳入了2016年1月至2023年6月期间，记录于胸外科医师学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗登记系统（Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry，TVTR）中的连续TAVR手术。为确保数据可靠性，排除了TAVR总例数少于20例或向登记系统报告时间少于1年的医院。
主要结局为院内卒中率，次要结局包括致残性卒中和30天卒中发生率。为探讨CSC状态与卒中报告关联的特异性，还评估了伪结局，包括大出血、死亡和急性肾衰竭。多变量分层模型首先校正患者层面协变量，随后依次加入医院层面变量，包括CSC资质、TAVR临床试验参与情况和术者手术量。进一步分析了CSC状态对经验证的TVTR 30天综合模型所生成医院综合绩效评分的影响，以评估其对公开报告的意义。
主要发现
研究共纳入800家医院的525,919例TAVR病例，整体30天卒中率为2.1%（10,963例卒中）。其中，院内卒中占1.6%（8,284例），致残性卒中占0.9%（4,733例）。其余卒中发生在出院后但仍在30天内。
多变量分析显示，CSC医院资质是院内卒中和致残性卒中的独立预测因素，且均具有统计学意义（两者P=0.033）。参与TAVR临床试验同样可独立预测这些卒中结局（院内卒中P=0.012，致残性卒中P=0.007）。值得注意的是，CSC资质与大出血或急性肾衰竭等伪结局无相关性，提示其与卒中检出和报告具有特异性关联，而非与总体并发症报告普遍相关。
此外，参与TAVR试验和较高术者手术量是30天卒中事件的独立预测因素（分别P=0.039和P=0.041）。这些结果提示，更积极参与研究且术者经验更丰富的医院，可能对卒中进行更全面的检出或报告。
在TVTR 30天综合医院绩效模型中纳入CSC状态后，153家CSC医院中有8家的绩效指标得到改善，提示这对公开质量排名具有幅度虽小但临床上有意义的影响。
专家点评
这项大规模全国登记研究证实了此前地区性研究的发现：医院卒中中心认证与TAVR后更高的卒中报告率相关。该关联仅限于卒中，而未见其他不良事件出现类似变化，这支持其原因更可能是 ascertainment bias（[原文歧义: 建议核查]，通常指“检出偏倚”），而非卒中真实发生率差异。CSC医院可能具备更强的神经系统评估能力、专门的卒中团队以及更严格的神经监测流程，从而提高脑血管事件的检出与报告水平。
参与临床试验通常反映中心具有更严格的随访和报告标准。术者手术量与卒中率相关，也可能反映高手术量中心开展了更细致的监测。
这些发现对医院绩效评估和公开报告具有重要意义。现行质量指标可能无意中对卒中检出能力更强的中心造成不利影响，从而抑制对不良事件的透明报告。按CSC状态调整综合结局，可能有助于实现更公平的机构间比较。
本研究的局限性包括观察性设计、潜在的残余混杂，以及缺乏卒中严重程度或影像学流程的精细数据。未来需要纳入标准化神经学评估流程的前瞻性研究来验证这些发现。此外，还应评估卒中检出方式如何影响临床决策和患者结局。
结论
本研究提示，综合卒中中心资质和临床试验参与与TAVR后更高的卒中报告率呈特异性相关，更可能反映检出偏倚，而非不良事件真实增加。将这些因素纳入医院绩效评估，会影响公开报告结果，并强调了在质量指标中纳入医院结构特征加以修正的必要性。后续研究应聚焦于卒中检出和报告的标准化，以确保结构性心脏干预的准确基准比较和质量改进。
资金来源与ClinicalTrials.gov
原文未明确提及资金来源或临床试验注册号。数据来自胸外科医师学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗登记系统（TVTR），属于全国性临床登记数据库。
参考文献
1. Deeb GM, Grossman PM, Manandbar P, et al. The Association Between Hospital Comprehensive Stroke Center Designation Status and Stroke Rate Reporting in the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Implications for Hospital Performance Assessment. Circulation. 2026 Sep 29; PMID: 42808167.
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