亮点
- 与非eCAS策略相比，急诊颈动脉支架植入术（eCAS）在一年期功能结局改善方面高出47%。
- eCAS组的再通率显著更高（OR 4.28），有助于更好的临床恢复。
- eCAS的安全性依然稳健，没有显著增加出血转化或死亡率。
- 无论是中度（50-69%）还是重度（≥70%）颈动脉狭窄，eCAS均表现出一致的优势，表明急性支架植入具有更广泛的应用价值。
引言：串联病变的临床难题
串联病变（TL）——定义为同时出现高危颈内动脉（ICA）狭窄或闭塞和远端颅内大血管闭塞（LVO）——约占所有急性缺血性卒中（AIS）病例的15%至25%。这些病例对神经介入医生提出了重大的技术和临床挑战。虽然血管内治疗（EVT）已成为LVO的标准治疗方法，但在急性期如何最佳管理近端颈动脉病变仍是一个激烈争论的话题。
临床医生必须决定是采用“颈动脉优先”还是“取栓优先”的方法，更重要的是，是否进行急诊颈动脉支架植入术（eCAS）或仅依赖球囊成形术或药物管理。历史上，由于需要积极的围手术期抗血小板治疗以及随后的颅内出血（ICH）风险，对eCAS的热情有所减弱。然而，比较这些策略的长期数据一直缺乏。SECURIS研究填补了这一空白，提供了来自大型前瞻性人群注册研究的一年随访数据。
研究设计与方法
SECURIS研究使用了西班牙加泰罗尼亚地区“中风代码”注册数据库的数据，这是一个前瞻性强制性的人群基础数据库。研究人员分析了2017年至2023年间接受治疗的578名患者，这些患者因LVO和同侧动脉粥样硬化性颈内动脉（ICA）狭窄（至少50%）而出现AIS。
参与者被分为两组：在血管内手术期间接受eCAS的患者（n=344）和未接受eCAS的患者（n=234）。研究采用了逆概率治疗加权（IPTW）方法来调整基线不平衡和潜在混杂因素，确保两组治疗之间的更严格比较。
主要结局是在90天和一年时改良Rankin量表（mRS）评分的变化。次要结局包括成功的再通（定义为改良脑梗死溶栓（mTICI）评分为2b或更高）、良好的功能结局（mRS 0-2）、出血转化（HT）率和死亡率。研究人员还根据年龄、性别、狭窄严重程度和基线NIH卒中量表（NIHSS）评分进行了分层分析。
关键发现：长期功能优势
SECURIS研究的结果为eCAS的好处提供了令人信服的证据。在90天和一年时，eCAS组患者的功能恢复显著更好。具体而言，一年期mRS评分提高一个点的共同比值比（cOR）为1.47（95% CI 1.16-1.85，p = 0.001），有利于支架植入。
再通率的提升
最引人注目的发现之一是支架植入对技术成功的影响。eCAS组的再通率显著高于非eCAS组（OR 4.28，95% CI 2.61-7.0，p < 0.001）。这表明通过支架稳定近端病变不仅防止了手术过程中再次闭塞，还提供了更明确的血流恢复，这是临床结局的关键决定因素。
安全性和出血风险
至关重要的是，效能的提升并未以安全性为代价。两组之间出血转化率或症状性颅内出血率没有统计学差异。此外，90天和一年的死亡率相当，缓解了长期以来对急性支架植入和所需抗血小板治疗方案会导致梗死区灾难性出血的担忧。
抗血小板治疗的作用
研究强调了药理管理的重要性。在eCAS组中，术后24小时内接受双联抗血小板治疗（DAPT）的患者有显著更高的良好功能结局率（54.6% vs 22.9%，p < 0.001）。这强化了eCAS的成功与适当的抗血栓治疗协议密切相关，以维持支架通畅性，同时平衡出血转化的风险。
专家评论：解读数据
SECURIS研究提供了II级证据，支持对串联病变采取更为积极的处理方法。eCAS在中度（50-69%）狭窄中的益处尤为值得注意，因为一些医生此前仅在接近完全闭塞的情况下保留支架植入。通过急性稳定斑块，临床医生可能预防早期复发性栓塞和血流动力学不稳定。
然而，研究也提出了关于患者选择的有趣问题。分层分析表明，基于性别和年龄的治疗效果可能存在差异。尽管总体趋势有利于eCAS，但某些亚组的获益更为明显，这表明个性化方法——考虑患者的生物学年龄和血管解剖结构——仍然至关重要。尽管使用了IPTW，但注册研究的观察性质意味着未测量的混杂因素仍可能影响结果，随机对照试验（RCT）仍然是最终确认的金标准。
机制洞察：为何支架有效
急性期eCAS的生物学合理性基于两个支柱：血流稳定和防止再栓塞。串联病变本质上是不稳定的；破裂或严重狭窄的颈动脉斑块是持续的栓子来源。简单的球囊成形术不放置支架往往导致弹性回缩或血流限制性夹层。通过放置支架，介入医生创建了一个平滑的管腔，将底层的血栓或碎片压在血管壁上，并确保一致的脑灌注，这对于缺血半暗带的生存至关重要。
结论与临床意义
SECURIS研究的一年随访结果标志着我们对串联病变管理理解的重要里程碑。数据显示，急诊颈动脉支架植入术不仅安全，而且提供了持久的功能益处，这些益处远远超过了急性期。对于临床医生来说，这项研究支持将eCAS纳入AIS患者伴有串联病理的标准血管内工作流程。
展望未来，未来的研究应集中在优化超急性期抗血小板药物的时机和剂量，以及调查紧急条件下放置的支架的长期通畅性。目前，SECURIS研究提供了强有力的证据，证明“从源头修复管道”可以为卒中幸存者带来更好的生活质量。
参考文献
- Ezcurra-Díaz G, Cardona P, 等. 急诊颈动脉支架植入术治疗急性缺血性卒中伴发的串联病变：SECURIS研究的一年随访结果. Neurology. 2025年10月;105(7):e214067.
- Papanagiotou P, White CJ. 急性缺血性卒中串联闭塞的血管内治疗. JACC: Cardiovascular Interventions. 2020;13(15):1745-1747.
- Jovin TG, 等. STRATIS注册研究中前循环闭塞性疾病的血管内治疗：汇总分析. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2019;11(12):1187-1191.
