亮点
- 与安慰剂相比，sibeprenlimab在9个月时使24小时尿蛋白/肌酐比（UPCR）显著降低了51.2%。
- 该疗法靶向增殖诱导配体（APRIL），导致致病性半乳糖缺乏IgA1（Gd-IgA1）水平降低67.1%。
- sibeprenlimab的安全性与安慰剂相当，无治疗相关死亡，严重不良事件发生率低。
- 这些中期结果表明，B细胞信号的上游抑制可能为IgA肾病提供一种改变疾病的治疗方法。
背景：IgA肾病的临床挑战
IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，也是慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的主要原因。IgAN的发病机制广泛理解为“四击假说”。这一过程始于半乳糖缺乏IgA1（Gd-IgA1）的过量产生，随后生成识别这些O-糖基缺乏铰链的自身抗体，形成免疫复合物。这些复合物最终沉积在肾小球系膜中，触发炎症、纤维化和肾功能进行性丧失。
尽管目前的标准治疗包括优化的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制，许多患者仍处于高进展风险。虽然最近批准的SGLT2抑制剂和内皮素受体拮抗剂扩展了治疗手段，但迫切需要针对疾病潜在免疫驱动因素而非仅仅是肾小球损伤下游后果的疗法。
机制原理：靶向APRIL
增殖诱导配体（APRIL）是肿瘤坏死因子（TNF）超家族的一员，在B细胞成熟、同型转换和浆细胞生存中起关键作用。高水平的APRIL与IgAN患者Gd-IgA1的增加和更差的临床结局相关。通过抑制APRIL，研究人员假设可以减少疾病级联中的“第一击”。sibeprenlimab是一种人源化IgG2单克隆抗体，设计用于选择性结合并中和APRIL，从而可能从源头上阻止疾病进程。
VISIONARY试验：研究设计和方法
VISIONARY试验是一项3期、多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，旨在评估sibeprenlimab在经活检确诊的IgA肾病成人患者中的有效性和安全性。参与者需在使用稳定、优化剂量的RAS抑制剂后仍有持续性蛋白尿（UPCR≥0.75 g/g或24小时尿蛋白≥1.0 g）。
共有510名患者以1:1的比例随机分配接受400 mg sibeprenlimab或匹配的安慰剂，每4周一次皮下注射，共100周。本次特定的中期分析聚焦于前320名达到9个月评估时间点的患者。
主要和次要终点
此次中期分析的主要终点是在9个月时24小时尿蛋白/肌酐比（UPCR）较基线的变化。蛋白尿是公认的肾脏疾病进展的替代标志；持续减少与长期eGFR改善密切相关。关键的次要终点将在试验完成24个月时报告，即估计的肾小球滤过率（eGFR）的年化斜率。其他评估包括血清免疫球蛋白的变化、安全参数和探索性生物标志物如Gd-IgA1和总APRIL浓度。
中期结果：疗效和生物标志物抑制
中期分析结果显示治疗组之间存在显著且统计学上显著的差异。在9个月时，sibeprenlimab组24小时UPCR的几何最小二乘均值降低了50.2%。相比之下，安慰剂组略有增加2.1%。这导致sibeprenlimab组与安慰剂组相比蛋白尿降低了51.2%（96.5% CI，42.9至58.2；P<0.001）。
生物标志物调节：APRIL和Gd-IgA1
药效学数据支持了临床发现。sibeprenlimab治疗导致血清APRIL水平几乎完全抑制，第48周时从基线减少了95.8%。重要的是，这伴随着致病性Gd-IgA1水平降低了67.1%。这些发现提供了强有力的机制证据，表明sibeprenlimab有效地靶向了IgAN疾病过程的“第一击”，减少了可用于免疫复合物形成的底物。
安全性和耐受性概况
长期B细胞调节的一个主要关注点是感染或显著免疫抑制的风险。然而，此次中期分析中sibeprenlimab的安全性令人鼓舞。sibeprenlimab组和安慰剂组的治疗出现不良事件（TEAEs）发生率相似。严重不良事件发生在sibeprenlimab组的3.5%和安慰剂组的4.4%。治疗期间未报告死亡，也未发现机会性感染增加的信号。血清免疫球蛋白水平确实下降，但如预期机制所料，仍在整个中期期间的可管理范围内。
专家评论
VISIONARY中期数据代表了IgA肾病治疗的重要里程碑。通过在九个月内实现50%的蛋白尿减少，sibeprenlimab展示了不亚于甚至超过许多现有和新兴疗法的有效性。能够特异性靶向APRIL，使得其具有比广谱作用的类固醇更为集中的免疫抑制效果，后者往往伴随严重的全身副作用。
然而，临床医生必须保持谨慎。虽然蛋白尿减少是一个强有力的替代指标，但疾病修饰的确切证明在于24个月的eGFR斜率数据。此外，继续抑制APRIL对宿主免疫库和疫苗反应的长期影响需要持续监测。随着完整试验数据集的发布，这些结果在不同种族人群和各种CKD阶段的普适性也将非常值得关注。
结论
3期VISIONARY试验的中期分析确认，sibeprenlimab显著减少了IgA肾病患者的蛋白尿和致病性Gd-IgA1。如果24个月的eGFR数据证实这些早期有效性信号，sibeprenlimab可能成为靶向治疗的基石，将IgAN的管理从症状控制转变为精确的分子干预。对于临床医生而言，这些发现强化了监测蛋白尿的重要性，并考虑在高危患者中早期使用新兴生物制剂。
资金来源和试验注册
VISIONARY试验由大冢制药开发和商业化资助。ClinicalTrials.gov编号：NCT05248646。
参考文献
Perkovic V, Trimarchi H, Tesar V, Lafayette R, Wong MG, Barratt J, Suzuki Y, Liew A, Zhang H, Carroll K, Jha V, Quevedo A, Han SH, Praga M, Chacko B, Sahay M, Cheung CK, Kooienga L, Walsh M, Xia J, Fajardo C, Shah L, Hafkin J, Rizk DV; VISIONARY试验研究者组. Sibeprenlimab在IgA肾病中的应用——3期试验的中期分析。N Engl J Med. 2026年2月12日;394(7):635-646. doi: 10.1056/NEJMoa2512133. Epub 2025年11月8日. PMID: 41211929。
