重点提示
- 在脓毒性休克中，与标准的较高液体量联合较晚使用血管加压药相比，早期启动血管加压药并限制静脉液体并未改善90天生存或“出院且存活天数”。
- “先用血管加压药”的策略显著减少了前24小时内给予的静脉液体总量。
- 血管加压药组肺水肿发生率显著更低，提示液体超负荷相关并发症减少。
- 限制液体与补液较为宽松两种策略在其他不良事件方面未见显著差异。
研究背景
脓毒性休克仍然是一种凶险的医学急症，其特征为感染诱发的循环衰竭和组织低灌注，全球范围内均具有较高的发病率和死亡率。早期血流动力学复苏是恢复器官灌注并防止不可逆损伤的关键治疗措施。传统指南强调以积极补液作为初始治疗，若低血压持续存在，则随后给予血管加压药支持。然而，过量液体输入可导致液体超负荷、肺水肿以及多器官功能障碍。
因此，在脓毒性休克早期管理中，静脉液体量与血管加压药启用时机之间如何取得最佳平衡，一直存在临床上的“平衡状态”问题。尤其是，早期启动血管加压药并限制液体输入，是否较传统的较高液体量并延后使用血管加压药，更能改善以患者为中心的结局，仍不明确。
研究设计
ARISE FLUIDS试验是一项多中心、随机、对照研究，纳入因脓毒性休克到急诊科就诊的成人患者。参与者被随机分配至两种复苏策略之一，干预时间至少6小时，最长24小时：
1. 血管加压药组：接受限制性静脉液体并早期使用血管加压药。
2. 液体组：接受较高剂量静脉液体并延后启动血管加压药。
主要终点为90天随访期内“存活且出院在外”的天数。
在剔除未获知情同意者后，共963例患者进入意向治疗分析。该试验由澳大利亚国家卫生与医学研究委员会医学研究未来基金以及新西兰卫生研究委员会资助，并在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT04569942。
主要结果
在1000例随机分组患者中，血管加压药组481例、液体组482例纳入主要结局分析。主要结果如下：
– 液体量：血管加压药组在前24小时内接受的静脉液体中位数比液体组少1108 mL（95% CI，-1395至-850 mL）。
– 血管加压药使用：血管加压药组使用血管加压药的患者比例显著更高，增加18.9个百分点（95% CI，13.3至24.5）。
– 主要结局：90天时“存活且出院在外”的天数中位数两组相同，均为76天（分别为IQR 55至83与55至82；差值0天；95% CI，-2.7至2.7；P=1.00），提示无统计学差异。
– 不良事件：总体不良事件发生率两组相近，但肺水肿在血管加压药组显著更少（0.6% vs 5.0%，P＜0.001）。
这些结果提示，与较为宽松的液体策略并延后使用血管加压药相比，限制液体并早期使用血管加压药并不能带来生存或“出院在外天数”方面的优势，但可能降低液体超负荷并发症风险。
专家点评
ARISE FLUIDS试验为脓毒性休克早期复苏策略提供了具有里程碑意义的证据。该研究挑战了这样一种假设：即早期给予血管加压药并限制液体一定能够改善生存和院外时间等硬终点。然而，肺水肿显著减少也提示，尽量降低与液体相关的损害可能具有潜在获益。
临床医生必须在液体复苏不足导致低灌注的风险与液体超负荷造成的损害之间进行权衡。在密切监测和个体化治疗条件下，该试验证实两种策略总体上均具有安全性。主要结局无差异，可能反映了脓毒性休克生理机制的复杂性，即多种患者因素和合并症会影响治疗反应。
研究局限性包括：研究场景主要位于高资源国家的急诊科，这可能影响其在低资源环境或院前环境中的推广性。此外，该试验未按严重程度亚组进行分层分析，例如基线心功能或液体反应性。
未来研究可聚焦于由血流动力学监测或生物标志物指导的个体化复苏策略，以优化不同患者的治疗轨迹。
结论
ARISE FLUIDS试验表明，在急诊科就诊的成人脓毒性休克患者中，与较高液体量并延后启动血管加压药相比，以限制液体并早期使用血管加压药为优先的复苏方式，并不能改善90天“存活且出院在外”的天数。不过，早期使用血管加压药与液体超负荷及肺水肿减少相关。
这些发现支持在脓毒性休克中采用灵活、个体化的液体和血管加压药管理策略，而非一刀切的统一方案。临床医生应结合患者特异性因素，在满足液体需求与防止超负荷风险之间取得平衡，并在临床适应证明确时使用血管加压药。
资助与试验注册
本研究由澳大利亚国家卫生与医学研究委员会医学研究未来基金和新西兰卫生研究委员会资助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT04569942。
参考文献
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