亮点
- 在医疗保险优势（MA）中转向风险合同导致医疗利用减少的效果不一致，主要影响仅限于单边风险模型中的急诊科就诊和心血管压力测试。
- 采用双边风险合同（包括财务处罚）在考虑预先存在的时间趋势后，并未显示利用情况有显著变化。
- 关键在于，无论是单边风险还是双边风险模型，均未减少六个临床领域内测量的26项低价值服务的使用。
- 研究结果表明，将财务风险转移给医疗机构本身不足以消除浪费性的临床实践或系统优化MA框架内的护理交付。
背景
从按服务收费（FFS）报销模式转向基于价值的护理（VBC）代表了过去二十年美国医疗保健融资中最重大的范式转变。这一转变的核心是使用风险合同，将患者结果和成本的财务责任从保险公司转移到医疗机构。在医疗保险领域，医疗保险优势（MA）已成为这些模式的主要实验室。与传统医疗保险不同，传统医疗保险中的责任医疗组织（ACO）经常因自愿参与和患者流失而挣扎，MA计划则利用健康维护组织（HMO）和优先提供者组织（PPO）结构，理论上更适合管理护理。
风险合同通常分为两类：单边风险（提供者分享节省但不承担超出基准的成本损失）和双边风险（提供者对损失负责）。尽管经济原理表明这些激励措施应导致更高效的利用并减少“低价值”服务——定义为提供很少或没有临床益处且可能造成伤害的护理——但实证证据一直很少。了解这些合同的影响至关重要，因为医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的目标是在2030年前使所有原始医疗保险受益人处于责任护理关系中。
关键内容
评估风险合同影响的方法论进展
在发表于JAMA 内科学（Schwartz 等，2026年）的一项具有里程碑意义的回顾性队列研究中，研究人员通过分析2015年至2021年间Humana的MA HMO计划受益人的索赔数据来填补证据空白。该研究采用了差异-差异（DiD）框架，这是一种强大的计量经济学方法，通过比较新合同组和对照组在时间上的变化来隔离合同过渡的影响，从而排除医疗保健领域的广泛时间趋势，例如COVID-19大流行期间某些服务的整体下降。
该研究分析了从FFS转向单边风险的658个组织和转向双边风险的114个组织，涵盖了数百万受益人年。这一规模提供了高统计功效，可以检测出即使是微小的临床行为变化。
对医疗利用的影响
对三个领域（住院、门诊和检查）的九个利用指标的分析揭示了复杂的结果：
- 单边风险：最初四个结果显示出减少（急诊科就诊、初级保健就诊、高级影像学检查和心脏压力测试）。然而，在调整合同变更前的差异时间趋势后，只有两个仍然具有统计学意义：急诊科就诊（基线减少8.4%）和心血管压力测试（基线减少12.1%）。
- 双边风险：尽管潜在的罚款带来了更高的财务风险，但转向双边风险的组织在调整趋势后并未显示出一致的、统计上显著的利用减少。最初观察到的专业就诊和高级影像学检查减少被发现是预先存在的趋势的延续，而不是合同变更的直接结果。
这些发现表明，虽然风险合同可能会促使一些机构收紧围绕自由裁量权的高成本项目（如压力测试）的协议，或将患者引导远离急诊科，但政策制定者预期的广泛的“利用抑制”效应并未普遍实现。
低价值护理的持续存在
近期研究中最令人沮丧的发现之一是风险合同对低价值服务的微不足道的影响。Schwartz等追踪了26个具体指标，包括老年人不必要的癌症筛查、低风险手术的术前检查和低背痛的重复成像。
无论是转向单边风险还是双边风险，均未导致这些服务的总体使用有意义的减少。这种缺乏变化的情况在所有六个领域（癌症筛查、诊断/预防性检查、术前检查、成像、心血管程序和其他手术）中是一致的。这表明，组织层面的财务激励并不容易转化为护理点的临床决策变化。
与传统医疗保险ACO的比较
医疗保险优势中的发现与传统医疗保险中的医疗保险共享储蓄计划（MSSP）的数据略有不同，后者记录了一些适度的低价值护理减少。然而，这些减少往往很小且需要几年才能显现。MA环境的独特之处在于许多机构已经在某种程度的管理护理监督下运营，这可能形成一个“天花板效应”，即最严重的低价值护理已经得到缓解，留下了一部分难以解决的根深蒂固的临床习惯。
专家评论
风险合同未能显著改变低价值护理的局面指出了几个系统性障碍。首先，存在激励稀释效应。虽然医疗机构（大型集团或医院系统）可能面临风险，但接诊患者的个别医生通常仍以生产力为基础获得报酬（例如，工作相对价值单位或wRVU）。如果财务风险没有传递给开检查单的人，行为不太可能改变。
其次，存在信息差距。许多临床医生不知道哪些服务根据特定的索赔基础指标属于“低价值”。如果没有嵌入电子健康记录（EHR）中的实时临床决策支持（CDS），标记不必要的术前心电图或重复的维生素D筛查，医生将继续采取防御性医疗或遵循过时的协议。
第三，过渡的自愿性质可能导致选择偏差。选择进入风险合同的机构可能已经在利用方面更加“精简”，留下的改进空间较小。相反，低价值护理率最高的机构可能会避免风险模型以保护其收入流。
从生物学和机制的角度来看，心血管压力测试的减少值得注意。它反映了越来越多的临床共识，即对无症状或低风险患者进行常规压力测试通常会导致一系列不必要的侵入性程序（例如，心脏导管插入术），而不会改善生存率或预防心肌梗死。风险合同*确实*影响了这一特定指标，这表明广为人知的循证指南可以与财务激励协同作用。
结论
医疗保险优势中的风险支付模式转型尚未证明是医疗保健效率问题的灵丹妙药。虽然有证据表明在某些合同设计下特定领域的急诊科就诊和心血管测试有所适度减少，但消除低价值服务的更广泛目标仍然难以实现。
对于临床医生和政策制定者而言，这些发现强调了改变支付方式只是第一步。要真正提高价值，医疗机构必须将财务风险与强有力的临床改革相结合，包括医生级别的激励、先进的数据分析以识别浪费以及护理点决策支持。未来的研究应关注长期的风险暴露或更高金额的财务处罚最终是否会促使初始自愿过渡未能产生的临床变化。
参考文献
- Schwartz AL, Kim S, Chhatre S, 等. 医疗保险优势计划采用风险合同后医疗利用和低价值服务使用的改变。JAMA 内科学. 2026;186(1):98-107. doi:10.1001/jamainternmed.2025.5917. PMID: 41212579。
- McWilliams JM, Hatfield LA, Chernew ME, Landon BE, Schwartz AL. 探究基于价值支付的局限性——共享储蓄计划表现不佳。新英格兰医学杂志. 2020;383(11):1083-1090。
- Colla CH, Mainor AJ, Hargreaves C, 等. 责任医疗组织中低价值服务使用和医院结果的变化。JAMA 内科学. 2016;176(10):1503-1510。
