亮点
- 利福昔明和低FODMAP饮食（LFD）在四周时显示出相似的复合症状改善，但利福昔明在两周时对腹胀和腹痛的缓解速度显著更快。
- 患者对利福昔明治疗的依从性（95.9%）显著高于对限制性低FODMAP饮食的依从性（77.8%），突显了其在临床管理中的实际优势。
- 对于伴有小肠细菌过度生长（SIBO）的肠易激综合症患者，利福昔明不仅改善症状，还增加乳糖酶活性，可能逆转继发性乳糖不耐受。
引言：导航肠易激综合症的二线疗法
肠易激综合症（IBS）仍是一种复杂的功能性胃肠障碍，其特征是腹痛、腹胀和排便习惯改变。对于对初始生活方式和饮食调整无反应的患者，临床指南通常推荐二线干预措施，如低FODMAP（发酵性寡糖、二糖、单糖和多元醇）饮食或非系统性抗生素利福昔明。虽然这两种干预措施单独使用均显示出疗效，但直接比较数据历来较少，使临床医生在选择哪种途径以实现快速和持续的症状控制时面临困境。
IBS的病理生理学是多因素的，涉及肠-脑轴失调、内脏高敏感性和肠道菌群失调。小肠细菌过度生长（SIBO）在部分IBS患者中频繁出现，尤其是腹泻型（IBS-D）亚型。SIBO可导致小肠中碳水化合物的发酵，产生气体、腹胀和由于刷状缘酶降解引起的继发性吸收不良。了解利福昔明和低FODMAP饮食如何与这些机制相互作用对于优化患者预后至关重要。
研究1：利福昔明与低FODMAP饮食的头对头比较
方法和患者人群
在最近的一项单盲随机对照试验（Chuah等，2026年）中，100名成年IBS患者被随机分配接受利福昔明（每天三次，每次550毫克，持续14天）或低FODMAP饮食四周。研究人群的中位年龄为50岁，52%为女性，主要为腹泻型亚型（IBS-D，68%）。基线时，17%的队列患有SIBO。主要终点是在第4周的复合症状改善，包括腹痛/不适和大便性状/频率。
疗效和缓解时间
试验发现两种干预措施均有效，但在第4周的主要复合应答率上没有统计学显著差异（利福昔明56.0% vs. LFD 48.0%，p = 0.423）。然而，在症状缓解速度上出现了关键区别。利福昔明组患者在第2周报告了显著更早的个体症状改善。具体而言，全球症状在利福昔明组中改善了90.0%，而LFD组为72.0%（p = 0.022）。此外，利福昔明组在治疗早期阶段的腹胀缓解（84.0% vs. 58.0%，p = 0.004）和腹痛减轻（80.0% vs. 58.0%，p = 0.017）显著优于LFD组。
依从性和生活质量
最令人惊讶的发现之一是治疗依从性的差异。利福昔明组中有95.9%的患者遵守药物治疗方案，而LFD组中只有77.8%的患者能够严格遵循饮食限制（p = 0.008）。这表明低FODMAP饮食的复杂性和限制性质可能对其在现实世界临床环境中的长期成功构成重大障碍。尽管依从性存在差距，两组在健康相关生活质量（HRQOL）和焦虑评分方面均有改善，表明这两种方法都解决了疾病的心理负担。
研究2：恢复酶功能——利福昔明与乳糖酶活性
虽然第一项研究关注比较疗效，但García-Cedillo等（2025年）进行的一项前瞻性试点研究调查了利福昔明对消化酶的机制影响。该研究集中在没有便秘且通过乳果糖-氢呼气试验（HBT）检测为SIBO阳性的IBS患者，并报告了乳糖不耐受。
对乳糖酶活性和SIBO根除的影响
患者每8小时接受400毫克利福昔明-α，持续两周。干预后，60%的患者报告腹痛改善，72%的患者报告大便性状更好。值得注意的是，该研究使用Lactest®测量尿D-木糖水平作为乳糖酶活性的替代指标。中位D-木糖水平从7.6 mg/dL显著增加到10.4 mg/dL（p = 0.002）。这表明通过减少细菌过度生长，利福昔明允许小肠刷状缘酶（如乳糖酶）的恢复，这些酶通常因细菌代谢物或局部炎症而受损。
此外，乳糖吸收不良（通过乳糖-HBT确认）的患病率从88%降至52%。这一发现具有临床意义，因为它意味着利福昔明治疗可能减少大量IBS伴SIBO患者对长期乳糖限制的需求。
专家评论：药理治疗的实用性
选择药理学方法还是饮食干预涉及平衡疗效、安全性和患者生活方式。Chuah等的研究结果提供了令人信服的证据，表明当快速症状缓解是优先考虑时，利福昔明应被视为首选选项。利福昔明组显著更高的依从率强调了患者在尝试应对低FODMAP饮食的复杂性时面临的困难，这通常需要专业的营养师咨询和精心的膳食计划。
从机制角度来看，García-Cedillo等的工作为我们对利福昔明的理解增添了新的维度。它长期以来一直被认为是一种非吸收性抗生素，具有良好的安全性，但其恢复刷状缘酶活性的能力表明其对肠黏膜具有修复作用。通过根除SIBO，利福昔明可能缓解经常加剧IBS症状的继发性碳水化合物吸收不良。
然而，需要注意的是局限性。比较试验是单盲的，乳糖酶活性研究是一个样本量相对较小的试点研究。需要进一步研究以确定这些益处的持续时间和重复使用利福昔明是否能维持其疗效而不诱导抗生素耐药性——尽管现有文献表明利福昔明由于其部位特异性作用，促进耐药性的风险较低。
结论
利福昔明和低FODMAP饮食都是胃肠病学家管理IBS的重要工具。虽然它们在四周内的疗效相当，但利福昔明在症状缓解速度和患者依从性方面具有明显优势。此外，其在改善乳糖酶活性和减少SIBO相关吸收不良方面的作用为其使用提供了生理学依据，而不仅仅是简单的细菌抑制。对于临床医生而言，这些发现表明利福昔明可能是更实用和高效的首选二线疗法，特别是对于发现饮食限制难以维持的患者。
资金来源和ClinicalTrials.gov
Chuah等的比较研究在ClinicalTrials.gov注册号为NCT04841980。两项研究中均未报告严重不良事件，证实了两种干预措施的安全性。
参考文献
- Chuah KH, Loo QY, Loh AJC, 等. 临床试验：利福昔明与低FODMAP饮食在肠易激综合症中的对比。Aliment Pharmacol Ther. 2026;63(2):210-221. doi:10.1111/apt.70420.
- García-Cedillo MF, Villegas-García FU, Arenas-Martinez JS, 等. 利福昔明-α增加无便秘肠易激综合症和小肠细菌过度生长患者的乳糖酶活性。Dig Dis Sci. 2025;70(1):360-366. doi:10.1007/s10620-024-08767-1.
- Pimentel M, Lembo A, Stevens T, 等. 利福昔明治疗无便秘的肠易激综合症患者。N Engl J Med. 2011;364:22-32.
