亮点
– 在初次侵入性冠状动脉造影（ICA）期间对心绞痛但无阻塞性冠状动脉疾病的患者进行常规侵入性冠状功能测试（CFT）是可行且安全的。
– CFT在78%的随机患者中识别出血管运动障碍，并允许进行特定疾病的治疗。
– 披露CFT结果并采用个性化治疗方案后，6个月时西雅图心绞痛问卷总评分（SAQSS）有临床意义的改善（组间效应9.4单位，95% CI 3.9–14.9，P = .001）。
背景与临床背景
非阻塞性冠状动脉的心绞痛（ANOC）很常见且具有临床重要性。尽管冠状动脉造影显示无血流限制性狭窄，但典型心绞痛症状的患者常伴有冠状血管运动障碍，包括心外膜冠状动脉痉挛和冠状微血管功能障碍（CMD）。这些障碍可导致心肌缺血，影响生活质量并增加医疗资源使用，虽然在造影中不易发现，但可以通过侵入性冠状功能测试（CFT）诊断。
尽管越来越受到重视，ANOC仍经常被标记为“非心脏性”或接受经验性的、非特异性治疗。先前的随机证据（例如CorMicA试验）表明，基于CFT的分层治疗可以改善症状。ILIAS ANOCA试验旨在评估在临床指征下进行的常规即刻CFT是否可行且安全，能否获得高诊断率的血管运动障碍，以及披露CFT结果并结合特定疾病的治疗方案是否能改善患者报告的结果，与仅通过造影指导的标准护理相比。
研究设计与方法
ILIAS ANOCA试验（NL-OMON20739）是一项随机、实用、单盲试验，嵌入常规临床侵入性冠状动脉造影中。关键设计特点：
- 人群：因心绞痛而进行临床指征下的侵入性冠状动脉造影且发现无阻塞性冠状动脉疾病（无符合试验标准的狭窄）的患者。
- 干预：所有符合条件的患者在初次手术期间进行侵入性冠状功能测试（CFT）。然后以1:1的比例随机分配至披露（干预）或隐瞒（标准护理）CFT结果。
- CFT协议：全面评估血管运动功能的协议，通常包括冠状血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）或其他替代指标的测量，以及通过冠状内注射乙酰胆碱评估心外膜痉挛和微血管痉挛的血管反应性测试。
- 治疗：在干预组中，医生收到CFT诊断和特定疾病的治疗方案（例如，心外膜痉挛使用钙通道阻滞剂和硝酸酯；避免β受体阻滞剂和使用血管扩张剂治疗血管痉挛；根据实用算法考虑使用ACE抑制剂/他汀类药物/雷诺嗪治疗微血管功能障碍）。
- 对照组：标准护理组—CFT完成但结果隐瞒，患者根据仅由造影指导的常规护理管理。
- 主要终点：基线到6个月的西雅图心绞痛问卷总评分（SAQSS）的组内变化的平均差异。
- 安全性终点包括6个月内的主要不良心脏事件（MACE）和手术并发症。
主要结果
从登记到随机化期间，共有255名患者同意参与；其中153名（60%）非阻塞性CAD患者继续并被随机分配（76名至标准护理组；77名至干预组）。主要发现：
- 可行性与安全性：所有CFT程序均成功完成，未报告手术不良事件。6个月随访期内未发生主要不良心脏事件。
- 诊断率：在153名患者中有120名（78%）识别出血管运动障碍，表明常规即刻CFT具有高诊断率。
- 主要疗效终点：6个月时，干预组的SAQSS显著高于对照组。组间干预效应为9.4个SAQ单位（95% CI 3.9–14.9；P = .001）。这一幅度超过了常用的心绞痛相关生活质量临床上有意义变化的阈值，并反映了此前使用侵入性生理学指导治疗的试验中观察到的效益大小。
- 次要和安全性结果：未发现主要的安全信号。试验报告6个月内无MACE，强调了在导管室由有经验的操作者进行全面CFT的手术安全性。
解释与临床意义
ILIAS ANOCA试验提供了当代随机证据，表明在患有ANOC的患者中，常规即刻CFT不仅可行且安全，而且具有高诊断率，当与结构化的特定疾病治疗算法结合时，具有重要的临床症状益处。
这些发现加强了超越二元的阻塞性/非阻塞性造影解释的理由。许多患有心绞痛和非阻塞性动脉的患者存在可治疗的病理生理—微血管和/或心外膜血管运动障碍—这些障碍可以通过生理测试和药理策略揭示和靶向治疗。观察到的SAQSS约9点的改善具有实际意义；在之前的研究中，SAQ领域的5–10点变化通常被认为是患者有意义的。
ILIAS ANOCA复制并扩展了CorMicA随机研究（Ford等，Lancet 2018），该研究首次证明侵入性测试与分层治疗相比标准护理可以改善症状。ILIAS ANOCA证实了这些益处在现代护理环境中具有可重复性，并且可以使用实用的协议将常规CFT纳入初次造影工作流程中，而不会增加手术风险。
试验的优势
- 在常规临床造影中嵌入的随机设计增加了其在现实世界实践中的适用性。
- 在较大的队列中实现高诊断率和完全CFT可行性，无手术并发症。
- 以患者为中心的主要终点（SAQSS）解决了与疾病负担最相关的结局。
局限性和普遍性
- 随访时间较短（6个月）。需要进一步研究更长期的结局，包括复发性医疗资源使用、功能能力和超过6个月的MACE。
- 具体治疗算法的细节和依从率影响效应大小；在经验较少的中心或使用不同协议的情况下，有效性可能有所不同。
- 由于CFT和药理反应可能依赖操作者，外部有效性取决于适当的培训和安全执行乙酰胆碱测试和微血管测量的协议。
- 试验未直接评估常规CFT的增量成本效益，这对于指南采纳和报销决策至关重要。
机制和指南背景
冠状血管运动障碍通过受损的血管舒张、增加的微血管阻力和不适当的血管收缩产生缺血。CFT可以识别异常的CFR/IMR和诱发的痉挛，从而允许有针对性的药物治疗：钙通道阻滞剂和硝酸酯用于血管痉挛；ACE抑制剂、他汀类药物和改善微血管内皮功能的药物用于CMD；避免可能加剧血管痉挛的β受体阻滞剂。当代指南（ESC慢性冠状综合征）认识到除阻塞性狭窄外的缺血机制的重要性，并建议在症状持续存在且造影显示非阻塞性时进一步评估。CorMicA和现在的ILIAS ANOCA的随机证据支持ANOC患者的诊断和分层治疗的实用途径。
实践意义和下一步行动
对于管理心绞痛且造影无阻塞性病变的患者，ILIAS ANOCA提供了强有力的证据，考虑在初次手术期间进行侵入性CFT（在资源和专业知识可用的情况下）。关键实施问题包括操作者培训以安全地进行乙酰胆碱激发和生理测量，机构标准化治疗推荐协议，以及随访和药物调整的路径。
研究重点包括更长期的临床结局和卫生经济学随访，不同治疗药物对CMD的比较效果，以及在不同医疗保健环境中安全交付CFT的策略。
结论
ILIAS ANOCA随机试验表明，在患有心绞痛和非阻塞性冠状动脉的患者中，初次侵入性冠状动脉造影期间常规进行侵入性冠状功能测试是可行、安全且具有诊断价值的。当结果披露并与特定疾病的治疗方案结合时，与标准护理相比，患者在6个月时心绞痛相关生活质量有临床意义的改善。这些数据支持在经过适当培训和护理路径的精心选择的ANOC患者中更广泛地采用侵入性生理测试和分层治疗。
资助和试验注册
临床试验注册：NL-OMON20739。资助和详细披露信息见原出版物（Boerhout等，Eur Heart J 2025），应查阅完整的赞助商和作者利益冲突声明。
精选参考文献
1. Boerhout CKM, Namba HF, Liu T, 等. 冠状功能测试与单独造影在非阻塞性冠状动脉心绞痛治疗中的对比：ILIAS ANOCA试验。Eur Heart J. 2025年11月7日；46(42):4396-4406。doi:10.1093/eurheartj/ehaf580。PMID: 40796241；PMCID: PMC12596479。
2. Ford TJ, Stanley B, Good R, 等. 使用侵入性冠状功能测试对非阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者的分层医学治疗（CorMicA）：一项随机对照试验。Lancet. 2018；391(10115):915-924。
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, 等. 2019 ESC慢性冠状综合征诊断和管理指南。Eur Heart J. 2020；41(3):407-477。
4. Camici PG, Crea F. 冠状微血管功能障碍。N Engl J Med. 2007；356:830-840。
