要点
- 在 RE-AIM 等实施框架指导下开展的多组成干预，可显著提高低风险肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）门诊管理的采用率。
- 经验证的风险分层工具，如肺栓塞严重程度指数（Pulmonary Embolism Severity Index, PESI）、简化肺栓塞严重程度指数（simplified PESI, sPESI）和 Hestia 标准，可有效识别适合安全门诊治疗的患者。
- 低风险 PE 患者接受门诊管理后，不良事件发生率较低，包括复发性静脉血栓栓塞和死亡，支持相关指南推荐。
- 采用障碍包括临床医生惯性、患者合并症及后勤限制；结构化路径和教育可提高依从性与安全性。
背景
肺栓塞（PE）是一种常见的心血管急症，预后差异较大，可从症状迅速缓解到致死性心血管衰竭不等。传统上，PE 患者往往需要住院，主要原因是担心早期病情恶化。然而，过去 20 年的大量研究表明，经验证的临床工具判定为“低风险”的相当一部分患者可在门诊安全管理，从而降低医疗成本、提高患者满意度并优化资源利用。尽管美国和欧洲相关学会的指南已推荐在具备可靠随访条件时，对低风险 PE 患者采用门诊治疗，但在许多医疗环境中的实际执行仍不理想，大多数患者仍被不必要地住院。这一差距主要源于风险评估不确定性、医师顾虑以及缺乏标准化流程。主要内容
风险分层工具的发展与验证
肺栓塞严重程度指数（PESI）及其简化版（sPESI）仍是风险评估的基石。这些评分纳入年龄、合并症、生命体征和氧合状态等临床变量，将患者分层至与 30 日死亡率相关的不同风险等级。PESI 在识别适合门诊管理的低风险患者方面具有较高的阴性预测值（>98%）。近期研究通过整合生物标志物（如肌钙蛋白）及超声心动图参数进一步优化这些工具，以提高预后判断的精确性。Hestia 标准则是一种替代性的临床决策规则，由一系列排除标准组成，旨在支持安全出院计划，且常与 PESI 互为补充。支持门诊管理安全性和有效性的证据
近年来，多项前瞻性队列研究和随机对照试验表明，经 PESI/sPESI 和 Hestia 标准筛选出的低风险 PE 患者，可在家中安全接受直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants, DOACs）治疗。主要发现包括短期死亡率极低（接近 0%）、复发性血栓栓塞率低以及重大出血事件罕见。例如，一项来自大型四级医疗中心的真实世界数据研究，在实施多组成干预后，低 PESI 患者的门诊出院比例由实施前的 5.1% 提高至 33% 以上，且未见不良安全信号。类似地，美国退伍军人事务（Veterans Affairs）医疗系统内的研究证实，无论住院还是门诊管理，低风险患者的 30 日死亡率都非常低，支持进一步扩大门诊治疗。提高采用率的实施策略
尽管证据充分，门诊路径在全国范围内的采用率仍然偏低。研究已测试多种实施科学方法，包括基于行为经济学的多组成干预，以克服临床和系统层面的障碍。一项具有代表性的单中心研究采用 RE-AIM 框架，并将 PESI 与 Hestia 标准结合用于患者筛选，同时配合临床医生教育、电子病历集成及快速门诊随访门诊的建立，使门诊管理率持续提升至 75%。其他研究强调了临床药师、简化抗凝药物处方、床旁风险计算器以及患者教育在促进安全出院中的作用。障碍与患者筛选考量
住院决策往往不仅取决于风险评分，还会纳入心动过速、低氧血症或其他合并医疗需求等因素。研究显示，即使 PESI 评分较低，心率升高或血氧饱和度低于正常阈值的患者仍更可能被收住院，反映出临床上的谨慎态度。此外，随访路径和患者社会因素也会影响决策。抗凝治疗依从性、患者对疾病的理解程度以及获取门诊服务的能力，均是关键考量。D-二聚体阴性并不总能排除 PE，尤其是在高风险或既往有血栓栓塞病史的患者中，更强调了全面临床评估的必要性。专家评论
低风险 PE 向门诊管理转变，符合精准医学和价值医疗的理念。PESI 和 Hestia 等风险分层工具提供了经过验证的框架，但应与临床判断相结合。DOACs 的应用简化了抗凝管理并提升了患者便利性，进一步增强了门诊治疗的可行性。然而，真实世界转化需要机构层面的有力支持、完善的随访路径以及多学科协作。采用 RE-AIM 等实施科学框架有助于系统评估采用率、可持续性及患者结局。必须解决临床医生顾虑、患者合并症和物流挑战等障碍，方能优化照护。 此外，对早期临床恶化风险的认识正在演进，PE-SCORE 等工具提示，在门诊患者选择上需更加精准，以避免过度分诊或不安全出院。持续验证风险预测评分，并优化其敏感度与特异度之间的平衡，仍然十分必要。 新近证据对所有低风险 PE 患者是否都需要密集随访提出了挑战，提示部分患者可在较少出院后监测下安全管理。尽管如此，对抗凝依从性的健康教育以及症状警觉性教育仍然至关重要。结论
急性低风险肺栓塞的门诊管理是一种安全、有效且可节约成本的策略，已获临床指南推荐，并得到充分证据支持。尽管其采用率历史上一直有限，但若能通过针对多层级障碍的定制化实施策略，并利用 PESI 和 Hestia 标准等经验证的风险分层工具，可显著提升实施效果。未来方向包括开展更大规模的多中心实施试验、整合数字化决策支持工具，以及进一步优化风险预测模型，以实现更个体化的患者管理。完善门诊路径有望减少不必要住院、提高患者生活质量，并改善医疗系统效率。参考文献
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