引言
先天性巨结肠（HSCR）是一种以远端肠段缺乏神经节细胞为特征的先天性疾病，导致功能性肠梗阻。尽管手术拉通术仍是最终治疗方法，但术后并发症，尤其是先天性巨结肠相关性小肠结肠炎（HAEC），仍对儿科患者构成重大威胁。HAEC是该人群发病率和死亡率的主要原因，术后发病率范围为17%至50%。最近的临床观察发现，先天性巨结肠患儿中术前营养不良较为普遍，可能损害肠道黏膜屏障和免疫反应。这项多中心随机对照试验（RCT）旨在确定有针对性的术前营养支持是否可以降低早期术后HAEC的风险。
亮点
- 一项涉及110名患者的前瞻性多中心RCT显示，术前营养支持（PNS）显著降低了术后HAEC的发病率。
- 术后3个月，PNS组的HAEC发生率为7.27%，而标准医疗护理（SMC）组为29.09%。
- PNS实现了21.82%的绝对风险降低，且未报告不良事件，强调了其安全性和有效性。
先天性巨结肠中的营养不良临床负担
先天性巨结肠患儿常因持续性肠梗阻、营养吸收障碍和疾病引起的全身代谢应激而患有慢性营养不良。营养不良不仅是一种共病状态，还是一种病理生理驱动因素，会削弱肠道上皮屏障并改变肠道微生物群。在先天性巨结肠的背景下，受损的屏障更容易发生细菌移位和炎症，这是HAEC的标志。尽管已知营养不良对手术结果的风险，但在先天性巨结肠中标准化的术前营养优化方案仍基本缺失，导致循证护理存在显著差距。
研究设计与方法
该试验是一项在中国七家三级医院之间2021年1月至2022年10月进行的前瞻性、多中心、开放标签随机对照试验。研究纳入了110名计划进行先天性巨结肠拉通术的儿科患者。参与者按1:1比例随机分为两组：
术前营养支持（PNS）组
55名患者在手术前接受了结构化的营养干预。该干预措施根据术前评估中识别的代谢需求和特定缺陷进行定制，旨在优化患者在手术应激前的生理状态。
标准医疗护理（SMC）组
55名患者接受了现有医院协议规定的标准术前护理，不包括标准化的强化营养支持方案。
主要终点是在拉通术后3个月内HAEC的发病率。HAEC的诊断基于标准化的临床标准，包括腹胀、恶臭腹泻、发热和影像学发现。
关键发现与统计分析
试验结果显示PNS组有显著益处。在术后3个月随访时，PNS组的HAEC发病率显著低于SMC组（4/55, 7.27% vs. 16/55, 29.09%）。
疗效结果
绝对风险降低（ARR）计算为21.82%（95% CI: -35.64% 至 -7.99%）。统计显著性很强，p值为0.003。这些数据表明，每治疗约5名儿童，就可以预防1例HAEC（需要治疗人数，NNT ≈ 5）。
安全性概况
安全性是研究的次要重点。未记录到与营养干预相关的不良事件，如代谢紊乱或补充剂引起的胃肠道不耐受。这表明该干预不仅有效，而且在先天性巨结肠儿科患者中耐受良好。
机制见解与生物学合理性
通过营养支持减少HAEC发病率可能源于几种协同机制。充足的蛋白质和微量营养素摄入对于维持肠道上皮紧密连接的完整性至关重要。通过加强这一物理屏障，PNS可能防止致病菌进入肠壁。此外，营养优化支持黏膜免疫系统，包括分泌型IgA的产生，这对于调节肠道微生物群和预防HAEC相关病原体的过度生长至关重要。
专家评论
这项多中心试验为一种相对低成本的干预措施提供了高水平的证据，可以显著改变先天性巨结肠患者的术后轨迹。虽然拉通术解决了解剖缺陷，但并不能立即恢复正常的肠道生理功能或患者的营养状态。研究结果表明，“预康复”——在患者进入手术室之前优化其状态——与手术技术的执行同样重要。
然而，必须承认一些局限性。开放标签研究的设计可能会引入症状报告中的偏倚，尽管HAEC诊断标准（发热、影像学表现）的客观性质有助于减轻这一点。此外，该研究在中国的三级医院进行；需要进一步研究以确定这些结果是否适用于不同的医疗环境或特定的患者亚组，例如全结肠无神经节细胞症患者。
结论
术前营养支持是降低先天性巨结肠术后早期HAEC风险的有效干预措施。鉴于肠炎的高发病率，实施标准化的营养评估和支持方案应被视为先天性巨结肠患者术前管理的优先事项。本研究标志着向更全面、循证的儿科结直肠外科手术方法迈出的重要一步。
资助与临床试验注册
本研究得到了多中心研究基金的支持，并在美国临床试验数据库ClinicalTrials.gov注册（NCT04598841）。
参考文献
- 张海燕, 陈凯, 张勇, 等. 先天性巨结肠患儿术前营养支持：一项前瞻性多中心开放标签随机对照试验. Nat Commun. 2025;16(1):11171. doi:10.1038/s41467-025-66541-x.
- Frykman PK, Short SS. 先天性巨结肠相关性小肠结肠炎：预防与治疗. Semin Pediatr Surg. 2012;21(4):328-335.
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