引言：后CDK4/6i的临床困境
激素受体阳性（HR+）、人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）晚期乳腺癌（ABC）的治疗格局因引入细胞周期依赖性激酶4/6抑制剂（CDK4/6i）与内分泌疗法（ET）的组合而彻底改变。这种组合现已成为一线标准治疗，显著延长了无进展生存期（PFS），在许多情况下还延长了总生存期。然而，几乎所有患者最终都会对这些药物产生耐药性。确定最佳的后续治疗线仍然是临床肿瘤学中最重要的挑战之一。
历史上，CDK4/6i进展后的过渡涉及更换内分泌基础治疗（例如，从芳香化酶抑制剂改为氟维司群）或转向细胞毒性化疗。最近，出现了几种新策略，包括新型口服选择性雌激素受体降解剂（SERDs）、PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂以及在进展后继续使用CDK4/6抑制剂。尽管随机对照试验（RCTs）的数量不断增加，但由于缺乏这些不同策略之间的直接比较，临床医生仍面临复杂的决策矩阵。Escudero等人的近期系统回顾和网络荟萃分析（NMA）通过分子分层的视角提供了亟需的循证框架，以导航这一治疗交叉点。
研究设计与方法：稳健的网络荟萃分析
为了应对缺乏直接比较数据的问题，研究人员进行了全面的文献检索，以确定专门评估后CDK4/6i设置中内分泌策略的RCTs。最终分析纳入了20项RCTs，共涉及4,716名患者。主要目标是评估三个不同的生物标志物选择人群中的无进展生存期（PFS）：具有PI3K-AKT-PTEN改变的肿瘤、具有ESR1突变的肿瘤以及这些标记野生型的肿瘤。
该研究采用了两种复杂统计方法：网络荟萃分析用于比较总体治疗策略（而不仅仅是单一药物），以及提取个体患者数据（IPD）荟萃分析以提供更细致的生存曲线洞察。这种双重方法使研究人员能够使用P分数对治疗进行排名，从而为肿瘤的基因组特征提供定制的有效性层次结构。
关键发现：根据生物标志物状态量身定制治疗
这项分析最重要的收获是，二线治疗的‘一刀切’方法已不再可行。内分泌联合疗法的效果因特定耐药突变的存在而大相径庭。
ESR1突变肿瘤：口服SERDs的崛起
在肿瘤中存在ESR1突变的患者——这是芳香化酶抑制剂治疗后常见的耐药机制——分析发现，口服SERDs、SERMs或PROTACs（蛋白水解靶向嵌合体）在无进展生存期（PFS）方面比标准的CDK4/6i加氟维司群方案有数值上的优势（HR = 0.67，95% CI 0.45-1.00）。
更重要的是，该研究强调了这一亚组中联合治疗的好处。将CDK4/6抑制剂或mTOR抑制剂添加到口服SERD中显著改善了结果，与单用口服SERD相比。具体而言，添加CDK4/6i的危险比（HR）为0.44（95% CI 0.27-0.72），而添加mTORi的HR为0.45（95% CI 0.23-0.89）。这些发现表明，对于ESR1突变性疾病，雌激素受体和横向信号通路的双重阻断优于单药内分泌调节。
PI3K-AKT-PTEN改变肿瘤：通路抑制是关键
对于PI3K-AKT-PTEN通路改变的患者（包括PIK3CA突变、AKT1突变或PTEN丢失），网络荟萃分析确定了两个明确的领先者。PI3K/AKT/mTOR抑制剂加氟维司群和口服SERDs加CDK4/6抑制剂的组合取得了最高的临床效益，P分数均超过0.75，表明这些策略最有可能成为该类别的最有效治疗。这强调了在PI3K通路遗传激活时靶向PI3K通路的必要性，同时也为该人群的强化内分泌/CDK4/6i策略打开了大门。
双野生型人群：多样化的选择
对于ESR1和PI3K/AKT/PTEN通路均为野生型的肿瘤，治疗景观更为多样化。几种治疗组合的表现优于单用氟维司群，表明即使在没有这些特定‘驱动’耐药突变的情况下，联合治疗通常仍优于内分泌单药治疗。然而，特定靶向药物的相对益处不如生物标志物阳性组明显，这表明其他未测量的耐药机制可能在起作用。
安全性和耐受性：疗效的成本
虽然联合治疗提供了更好的PFS，但它们也带来了显著的毒性负担。分析显示，PI3K/AKT/mTOR抑制剂加氟维司群的3级或更高级别不良事件发生率最高（66.0%）。这类药物的常见毒性包括高血糖、皮疹和胃肠道不适，通常需要密切监测和剂量调整。相比之下，口服SERDs和继续使用CDK4/6i的组合通常表现出更可管理的安全性，尽管每类药物都有其特定的考虑事项（例如，某些SERDs引起的心动过缓或视觉障碍，以及继续使用CDK4/6i引起的持续骨髓抑制）。
专家评论：机制见解和临床实施
这些NMA的结果与我们对乳腺癌生物学的理解一致发展。ESR1突变通常涉及雌激素受体的配体非依赖性激活，这解释了为什么传统的芳香化酶抑制剂（降低雌激素水平）失败，而直接受体降解剂如elacestrant或其他口服SERDs仍然有效。当将mTOR或CDK4/6抑制剂添加到这些药物时观察到的协同效应表明，ER与细胞周期/生长通路之间的‘串扰’仍然是初始耐药后肿瘤进展的关键驱动因素。
从临床角度来看，这些数据强烈支持在一线CDK4/6i进展时常规使用基因组谱型——无论是通过组织活检还是更方便的液体活检（ctDNA）。识别ESR1或PIK3CA突变不再是预后练习；它是选择成功概率最高的治疗的先决条件。正如研究作者所指出的，PI3K通路抑制剂的高不良事件率意味着必须权衡患者的健康状况和合并症与延长PFS的潜力。
结论：二线治疗的新标准
Escudero及其同事的荟萃分析为HR+晚期乳腺癌的分子分层提供了确凿的论据。通过综合来自4,700多名患者的数据，该研究阐明了CDK4/6i进展后的最佳策略高度依赖于肿瘤的基因组景观。在存在ESR1突变的情况下，基于口服SERD的联合治疗至关重要。在PI3K-AKT-PTEN改变的疾病中，通路特异性抑制剂提供了最显著的PFS益处，尽管代价是更高的毒性。这项研究标志着从经验性治疗选择向真正基于精准医学的方法转变，用于管理晚期乳腺癌。
参考文献
1. Escudero A, Bellet M, Saura C, 等. 细胞周期依赖性激酶4/6抑制剂后激素受体阳性晚期乳腺癌的生物标志物选择亚组中的内分泌策略：一项系统回顾和网络荟萃分析。Cancer Treat Rev. 2026;142:103063. doi:10.1016/j.ctrv.2025.103063.
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