引言：疼痛、髋部骨折与谵妄的交汇点
每年全球约有150万例髋部骨折，随着全球人口老龄化，这一数字预计会增加。对于老年患者而言，髋部骨折不仅仅是骨骼损伤；它是一个系统性危机，常常伴有急性认知功能障碍。谵妄——一种急性混乱和注意力波动的状态——影响这些患者的20%至62%。谵妄的后果严重，包括住院时间延长、痴呆风险增加和死亡率升高。
历史上，急诊科（ED）急性疼痛管理主要依赖全身阿片类药物。然而，阿片类药物在老年人群中是一把双刃剑，因为它们是谵妄的强大诱因。床旁超声引导区域麻醉（POCUS-GRA），特别是髂筋膜间隙阻滞（FICB），提供了一个有吸引力的替代方案。通过提供靶向镇痛而不产生全身副作用，FICB有可能打破疼痛和认知衰退的循环。尽管有这些好处，急诊医生常规实施POCUS-GRA的情况仍然不一致。Lee等（2025年）在《JAMA Network Open》上发表的一项新研究调查了是否可以通过结构化的知识到实践干预来弥补这一差距并改善患者预后。
急诊护理中的知识到实践差距
虽然区域麻醉在髋部骨折中的有效性已在麻醉文献中得到充分记录，但将这一技能转移到ED环境面临重大障碍。急诊医生在高压、时间紧迫的环境中工作，程序复杂性和缺乏正式培训可能会阻碍新技术的采用。
在本研究之前，加拿大学术ED中髋部骨折POCUS-GRA的采用率非常低，估计约为2.2%。研究人员的目标不仅是证明神经阻滞的有效性，还要证明急诊医生可以快速有效地接受培训以执行这些操作，从而减少其患者的谵妄发生率。
研究设计：逐步楔形集群随机试验
为了评估培训对临床结果的影响，研究人员采用了逐步楔形集群随机临床试验设计。这种方法特别适用于研究实施策略，因为它允许干预措施在不同地点逐步推出。试验在四个加拿大省的七个学术ED进行。
参与者和纳入标准
研究包括213名每周至少工作一个班次且不常规进行POCUS-GRA的急诊医生。患者队列由694名65岁及以上的髋部骨折患者组成。重要的是，如果患者到达ED时已经出现谵妄，则被排除在外，确保主要结果集中在预防而非治疗谵妄。
干预措施：2小时结构化培训计划
研究的核心是一项知识到实践（K2P）干预。这不是一个详尽的住院医师水平课程，而是一个专注于髂筋膜阻滞的2小时结构化培训。培训包括：
1. 解剖学和超声标志物的讲授。
2. 在模拟器或标准化患者上进行动手练习。
3. 确保程序安全性的能力评估。
4. 提供‘程序包’（标准化设备）和后续电子邮件提醒以强化实践。
关键发现：采纳率、有效性和安全性
该试验的结果分析于2025年8月完成，提供了K2P干预有效性和随后临床益处的有力证据。
程序采纳率显著提高
最直接的结果是医生行为的显著变化。培训前，264名患者中只有6名（2.2%）接受了神经阻滞。培训后，这一数字激增至446名患者中的236名（52.9%），代表POCUS-GRA的使用绝对增加了51.7%。这表明相对简短的2小时培训可以成功克服在ED中采用区域麻醉的初始障碍。
谵妄风险降低
主要临床结果是在ED就诊后七天内谵妄的发生率，使用混淆评估方法（CAM）测量。在调整混杂因素、时间和地点聚类后，研究发现谵妄风险显著降低。干预组的比值比（OR）为0.72（95% CI，0.57-0.93），表明与对照组相比，发展为谵妄的几率降低了28%。
虽然干预措施减少了谵妄的发生率，但并未显著减少患者在出现谵妄后的平均天数。这表明早期区域麻醉在ED的主要益处是预防性的。
镇痛效果和程序效率
ED神经阻滞的批评者经常引用执行程序所需的时间作为障碍。然而，这项研究打破了这一观点。阻滞的中位时间为15分钟（IQR，12-20分钟），90%的程序在25分钟内完成。
在疼痛管理方面，阻滞非常有效。在186个有完整疼痛数据的神经阻滞中，57.5%实现了疼痛评分减少50%或更多。此外，安全记录非常好；所有程序中仅报告了一例轻微血肿，没有与局部麻醉毒性相关的重大系统并发症。
专家评论：解读影响
这项研究是急诊医学的一个里程碑，因为它不仅解决了‘为什么’，还解决了‘如何’。使用逐步楔形设计提供了高质量的证据，证明培训ED医生是可行的，并且会产生实际的患者益处。
生物学合理性
谵妄的减少可能是多因素的。通过在源头阻断疼痛，髂筋膜阻滞减少了与创伤相关的生理应激反应。更重要的是，它允许显著的‘阿片类药物节省’效应。由于阿片类药物已知会干扰维持无谵妄状态的神经递质系统（如乙酰胆碱和多巴胺），因此在最初的24至48小时内减少总麻醉负荷对老年人的认知保护至关重要。
解决采纳不足的问题
虽然从2%增加到53%令人印象深刻，但研究人员指出，采纳率仍‘不足’，因为干预组中近一半的患者仍未接受阻滞。原因可能包括医生流动、ED拥挤或存在禁忌症。然而，即使在53%的采纳率下，仍观察到显著的谵妄减少，这表明如果进一步优化实施，公共卫生影响可能会更大。
结论：老年急诊护理的新标准
Lee等（2025年）的研究确认，POCUS引导的区域麻醉是急诊医生管理髋部骨折的重要工具。2小时的结构化培训干预足以改变临床实践，实现更快、更安全、更有效的疼痛管理。最重要的是，这种干预直接有助于预防谵妄，这是老年人的一种毁灭性并发症。
对于医院管理者和ED主任，这些发现表明，投资POCUS培训和标准化程序包不仅仅是一个临床偏好问题——这是一个患者安全和护理质量的问题。随着医疗界朝着更加老年友好的急诊部门迈进，髋部骨折的神经阻滞常规使用应该成为预期的标准护理。
资助和临床试验信息
该研究注册于ClinicalTrials.gov（NCT02892968）。资金由旨在改善老年人急诊护理的省级和学术研究拨款提供。
参考文献
1. Lee JS, Chenkin J, Simard R, et al. 超声引导下区域麻醉在髋部骨折和谵妄中的应用：一项随机临床试验。JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2549337. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.49337.
2. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. 老年人的谵妄。Lancet. 2014;383(9920):911-922.
3. Ritcey B, Pageau P, et al. 急诊科髋部和股骨颈骨折的区域神经阻滞：系统回顾。Canadian Journal of Emergency Medicine. 2016;18(1):37-47.
